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肝癌
發(fā)生在肝臟的惡性腫瘤
基本信息
| 中文名 | 肝癌 |
| 外文名 | liver cancer |
| 別名 | 肝臟惡性腫瘤 |
| 季節(jié)分布 | 四季 |
| 是否傳染病 | 否 |
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概述
疾病類型
大體病理形態(tài)
- 結節(jié)型：單個癌結節(jié)的直徑為3～5厘米；或直徑在5厘米以下的多個大小不等癌結節(jié)，癌結節(jié)可散在分布或互相融合。
- 塊狀型：直徑在5厘米以上的單個腫瘤或多個癌結節(jié)融合而成的塊狀腫瘤，直徑在10厘米以上者為巨塊型。
- 彌漫型：癌結節(jié)較小，彌漫地分布于整個肝臟。此類較為少見。
腫瘤大小分類
- 微小肝癌：直徑<2厘米。
- 小肝癌：直徑2～5厘米。
- 大肝癌：直徑5～10厘米。
- 巨大肝癌：直徑>10厘米。
組織學分類
- 肝細胞癌（HCC）：占我國原發(fā)性肝癌的90％左右，起源于肝細胞，男性多見。
發(fā)病情況
全球數(shù)據(jù)
根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(IARC)發(fā)布的新數(shù)據(jù)，全球肝癌的年新發(fā)病例數(shù)達到84.1萬人，居于惡性腫瘤第6位；死亡78.2萬人，居于惡性腫瘤的第2位。
- 原發(fā)性肝癌在我國尤其高發(fā)，是第4位的常見惡性腫瘤，居腫瘤致死病因的第2位。
- 我國人口僅占全球的18.4％，可是肝癌年新發(fā)病例達到46.6萬人，死亡42.2萬人，分別占全球的55.4％和53.9％。
- 患者的年齡大多為40～50歲，男性比女性多見。
病因
原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，目前認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復雜過程，受環(huán)境和飲食雙重因素影響。流行病學及實驗研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關。繼發(fā)性肝癌（轉移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉移或直接侵潤肝臟而形成疾病。
致病原因
肝癌的致病原因尚未明確，可能與下列因素有關。
- 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是我國原發(fā)性肝癌的常見危險因素。
- 我國的肝細胞癌患者中，約90％有HBV感染病史。
- HBV感染導致慢性肝炎，逐步發(fā)展為肝硬化，再發(fā)展至肝癌。
黃曲霉素
- 黃曲霉素B1（AFB1）的肝毒性最高，與肝癌的關系也最為密切。
- 動物實驗表明，黃曲霉素能夠誘發(fā)肝細胞癌；流行病學研究也表明，黃曲霉素和肝細胞癌發(fā)病有關。
- 玉米、花生、大米在潮濕環(huán)境容易產(chǎn)生黃曲霉感染，黃曲霉素在霉變的花生、玉米中含量極高。
飲水污染
- 我國肝癌高發(fā)的農村地區(qū)與飲水污染有密切關系。
煙酒
- 重度飲酒會增加肝癌風險。有肝炎的患者過多飲酒，會進一步增加肝癌風險。
- 吸煙也會增加肝癌風險。如果戒煙，其肝癌風險會降低，但相比從不吸煙者風險仍高。
- 有研究證實，煙酒有協(xié)同作用，長期酗酒及吸煙，可能進一步增加肝癌發(fā)生的風險。
遺傳因素
- 家族聚集：肝癌患者多有腫瘤家族史，而且常見一個家庭中發(fā)生幾例肝癌患者的聚集現(xiàn)象。
- 染色體異常：研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者存在肝癌的易感基因，提示遺傳因素可能與肝癌的發(fā)生有關。
- 遺傳性代謝性疾?。禾谴x疾病糖原貯積病、蛋白代謝性疾病、卟啉代謝疾病等患者，易發(fā)生肝細胞癌。
新近研究認為，代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）是產(chǎn)生肝癌的一個重要因素。
其他因素
其他引起肝癌的可疑致癌物質或致癌因素如下。
- 致癌物：酒精中毒、亞硝胺、農藥等。
- 微量元素：流行區(qū)水、土壤、糧食、人發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬含量較低。這些微量元素變化可能與肝癌發(fā)病有關。
- 代謝綜合征：肥胖、糖尿病等可能是肝細胞癌發(fā)生的獨立危險因素。
- 雄激素：長期服用雄激素或合成代謝激素，可導致肝細胞腺瘤，部分可導致肝細胞癌。
- 孕激素：孕激素與肝細胞腺瘤關系密切，如服用避孕藥的女性，亦有發(fā)生肝細胞癌的報道。
- 中華分支睪吸蟲：在宿主肝內寄生，可刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細胞癌。
發(fā)病機制
分子機制
- 目前認為，原發(fā)性肝癌的發(fā)生是在肝炎病毒或化學致癌物等外界致癌因素的作用下，體內不同時期的多個原癌基因激活成癌基因及多個抑癌基因的失活，導致細胞生長失控，從而出現(xiàn)細胞癌變。
- 目前發(fā)現(xiàn)可能參與肝癌發(fā)生的基因有N-ras、C-myc、p53、c-fms、IGF-Ⅱ和c-ets-2等。
“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲
肝細胞炎癥-肝硬化-肝細胞癌，是我們通常所說的肝癌三部曲，是肝癌發(fā)生的重要演變過程。
- 慢性肝炎是病毒和其他致病因素與人體免疫細胞發(fā)生在肝臟內的一場“戰(zhàn)爭”。該“戰(zhàn)爭”使得肝臟組織反復發(fā)生炎癥，直至壞死。
- 肝臟在自我修復的過程中，會長出一些“瘢痕”。這些“瘢痕”沒有肝細胞的功能，但卻破壞了肝臟內部結構。
- 肝臟纖維化和硬化的病理狀態(tài)逐步形成，一部分患者進一步惡變?yōu)楦伟?/span>
臨床表現(xiàn)
1.原發(fā)性肝癌
（1）癥狀早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉移灶的癥狀。
（2）體征早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉移時可出現(xiàn)各轉移部位相應的體征。
（3）并發(fā)癥常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。
2.繼發(fā)性肝癌
（1）原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)主要見于無肝病病史的患者，肝臟轉移尚屬早期，未出現(xiàn)相應癥狀，而原發(fā)腫瘤癥狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發(fā)性肝癌多在原發(fā)治療的檢查、隨訪中發(fā)現(xiàn)。
（2）繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)患者多主訴上腹或肝區(qū)悶脹不適或隱痛，隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)乏力、食欲差、消瘦或發(fā)熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質地堅硬有觸痛的硬結節(jié)，晚期患者可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現(xiàn)類似于原發(fā)性肝癌，但一般發(fā)展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉移可能，進一步檢查或在手術探查時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。部分患者經(jīng)多種檢查無法找到原發(fā)癌灶。
（3）既有原發(fā)腫瘤，也有繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)主要見于原發(fā)腫瘤及肝臟轉移癌均已非早期，患者除肝臟的類似于原發(fā)性肝癌的癥狀、體征外，同時有原發(fā)腫瘤引起的臨床表現(xiàn)，如結、直腸癌肝轉移時可同時伴有排便習慣、糞便性狀的改變以及便血等。
癥狀
- 肝癌早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀和體征，多已經(jīng)進入中晚期。
- 如果肝臟腫瘤不是很大，往往沒有明顯的疼痛感覺，也沒有所謂的“特殊信號”。
- 總之，單靠癥狀來早期發(fā)現(xiàn)肝癌是很難的。
典型癥狀
右上腹疼痛
右上腹疼痛為肝癌最常見的癥狀，有半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀。
- 癥狀特點：疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。如肝病患者的肝區(qū)疼痛轉變?yōu)槌掷m(xù)性，且逐漸加重，經(jīng)休息或治療，仍不見好轉時，應提高警惕。
- 疼痛原因：疼痛主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。所以，肝癌患者的疼痛常常是腫瘤快速生長和將要破裂的表現(xiàn)。
消化道癥狀
- 出現(xiàn)飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，因缺乏特異性，容易被忽視。
- 腹脹可因肝功能障礙、腹水、腫瘤或肝臟體積增大引起。
- 惡心、嘔吐等可因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道、腫瘤代謝物引起。
發(fā)熱
- 部分患者可有發(fā)熱，體溫多在37.5～38℃，個別可高達39℃以上。
晚期表現(xiàn)
遠處轉移癥狀
肝癌后期常出現(xiàn)肺、胸膜及骨轉移等，可引起相應的癥狀。
- 肺部轉移：可以引起咳嗽、咯血。
其他癥狀
- 黃疸：肝功能惡化和晚期腫瘤的表現(xiàn)，可為梗阻性、肝細胞性或混合性黃疸。肝門區(qū)膽管細胞癌早期易出現(xiàn)黃疸或膽管炎表現(xiàn)。
- 腹水、下肢水腫：主要表現(xiàn)為腹脹和移動性濁音，常伴雙下肢水腫，多為凹陷性水腫。
- 全身癥狀：如乏力、消瘦等，晚期可出現(xiàn)惡病質。
- 其他：嘔血、黑便、右肩背疼痛、皮膚瘙癢等。
伴隨疾病
類癌綜合征，即肝癌組織本身代謝異常或癌組織產(chǎn)生的活性物質引起的內分泌或代謝紊亂的綜合征。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性。
- 常見：自發(fā)性低血糖癥，紅細胞增多癥。
- 少見：高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥等。
就醫(yī)
需要就醫(yī)的情況
- 出現(xiàn)上腹部不適、食欲減退、乏力、消瘦或不明原因的發(fā)熱時，建議及時就醫(yī)。
- 為了實現(xiàn)肝癌的早診早治，對于肝癌高危人群，每6個月就建議進行一次超聲和血清甲胎蛋白（AFP）檢測，如有陽性改變，應進一步檢查。
- 近來，也有建議6個月一次超聲、6個月一次磁共振成像檢查，交替檢查，以利于早期診斷。
建議就診科室
- 腫瘤專科醫(yī)院：肝膽外科、腹部外科等。
就診準備
掛號
- 門診就醫(yī)前需要去醫(yī)院現(xiàn)場掛號，或通過醫(yī)院的官網(wǎng)、官方App、114等正規(guī)渠道掛號。
- 急診就醫(yī)可直接掛號就診。院前急救入院者一般無須提前掛號，診療過程中補號即可。
資料準備
- 準備好就診卡、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┑染驮\資料。
- 攜帶之前的就醫(yī)資料，如CT、超聲等檢查的原片及報告。
- 如果是當?shù)蒯t(yī)院做過手術的患者，要攜帶復印的病歷資料。
- 也可以提前準備一份正在使用的藥物清單。
醫(yī)生可能會問哪些問題
- 有哪些不舒服的地方？多長時間了？是否越來越嚴重？
- 是否做過影像學檢查？是否治療過？效果如何？
- 以前發(fā)生過肝硬化嗎？
- 是否吸煙、喝酒？
- 有沒有家人患肝癌？
你可以咨詢醫(yī)生的問題
- 得的是癌癥嗎？
- 早期還是晚期？轉移了嗎？
- 有什么治療方法嗎？該選哪種？
- 是否需要手術？是否需要化療？
- 手術有什么風險？
- 病理結果如何？需要做化療嗎？
- 不能手術怎么辦？還有其他治療措施嗎？
- 日常生活中要注意什么？
檢查
1.原發(fā)性肝癌實驗室檢查
（1）肝癌血清標志物檢測 ①血清甲胎蛋白（AFP）測定對診斷本病有相對的特異性。放射免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌患者AFP為陰性。如同時檢測AFP異質體，可使陽性率明顯提高。②血液酶學及其他腫瘤標志物檢查肝癌患者血清中γ-谷氨酰轉肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常。但缺乏特異性。
（2）影像學檢查 ①超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓，其診斷符合率可達90%。②CT檢查具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。③MRI檢查診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。④選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%。⑤肝穿刺行針吸細胞學檢查在B型超聲導引下行細針穿刺，有助于提高陽性率。
2.繼發(fā)性肝癌
大多數(shù)繼發(fā)性肝癌患者腫瘤標志物在正常范圍內，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢的肝轉移癌則可有AFP的升高。有癥狀者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝轉移癌的診斷，結直腸癌肝轉移時CEA陽性率高達60%～70%。選擇性肝血管造影可發(fā)現(xiàn)直徑1cm的病灶。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤；CT表現(xiàn)為混合不勻等密度或低密度占位，典型的呈現(xiàn)“牛眼”征；MRI檢查肝轉移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發(fā)，少數(shù)有“靶”征或“亮環(huán)”征。
診斷
根據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、檢查結果，針對不同情況進行明確診斷。
診斷依據(jù)
病史
- 部分患者可能有肝癌等惡性腫瘤家族史。
臨床表現(xiàn)
可能有肝區(qū)疼痛、肝大或右上腹腫塊，乏力、消瘦、食欲減退、黃疸、腹脹等全身及消化道癥狀。
臨床診斷
- 甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml，超聲、電子計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)肝實質性腫塊，且具有肝細胞癌典型影像學表現(xiàn)者，即可作出臨床診斷。
- 臨床上約一半的肝癌患者AFP不升高，此時須檢測AFP異質體或其他肝癌標志物；如為陽性，有助于診斷。
實驗室檢查
腫瘤標志物
- 血清甲胎蛋白（AFP）是診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標。
- AFP輕度升高：應進行動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析。
- 近30%的肝癌患者AFP水平不升高，應檢測甲胎蛋白異質體（AFP-L3），還可聯(lián)合α-L-巖藻苷酶（AFU）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）和微小核糖核酸（microRNA）等。
- 成年人主要生成于胰腺和膽管，對于肝內膽管癌的診斷具有一定臨床意義。
- 肝內膽管癌可有明顯升高。
肝功能檢查
常用的指標有：
- 谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST），反映肝細胞破壞程度。
- 膽紅素反映肝臟的分泌排泄功能。
乙肝和丙肝病原學檢查
乙肝和丙肝病原學檢查對肝癌的診斷具有參考價值。
影像學檢查
超聲檢查
超聲檢查是最常用的肝臟影像學檢查方法，具有簡便、實時、無創(chuàng)、敏感的優(yōu)點。
- 普通超聲：可早期、敏感地檢出肝內占位性病變。
- 彩色多普勒血流成像：可觀察病灶內血供，同時明確病灶性質及與肝內重要血管的毗鄰關系。
- 超聲造影檢查
- 在評價肝癌的微血管灌注和引導介入治療及介入治療后，即刻評估療效方面具有優(yōu)勢。
- 注意事項
- 超聲檢查前應空腹至少8小時。
- 檢查時應配合醫(yī)生的要求進行呼氣、憋氣或改變體位。
CT
磁共振成像（MRI）
- 肝臟MRI具有無輻射、組織分辨率高等優(yōu)點，是肝癌臨床檢出、診斷、分期療效評價的優(yōu)選影像技術。
- 使用特異性的造影劑（如釓塞酸二鈉注射液），可觀察腫塊的血供特征，還能發(fā)現(xiàn)極早期的肝癌。
肝血管造影
- 可明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時可進行化療和碘油栓塞等。
- 注意事項
- DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查。
- 術后要根據(jù)醫(yī)生要求進行肢體制動。
- 分期：對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價有無淋巴結轉移及遠處器官的轉移。
- 再分期：因PET-CT功能影像不受解剖結構的影響，可準確顯示解剖結構發(fā)生變化后，或者解剖結構復雜部位的復發(fā)轉移灶。
病理檢查
肝穿刺活檢
- 活檢目的：對于缺乏典型的影像學特征的肝內占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對于肝細胞癌的確診、指導治療及預后判斷非常重要。
- 活檢風險：肝病灶穿刺活檢主要風險是出血和腫瘤針道種植轉移。
- 活檢過程：肝病灶穿刺活檢，需要在超聲或CT引導下進行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織，進行組織學診斷。
- 活檢效果
- 活檢陰性時，仍需定期隨診。
- 對于活檢組織取樣過少、病理結果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的患者，可能需要重復肝病灶穿刺活檢。
肝癌術后的病理報告內容主要包括：
- 組織學分型：判斷肝癌是肝細胞癌、肝內膽管癌，還是兩者混合型。
- 組織學分級：肝癌的分化程度可采用WHO 2019版的3級分級法，或國際上常用的Edmondson-Steiner四級（Ⅰ～Ⅳ）分級法。
- 肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結節(jié)等。
- 肝癌分期：常用的是中國肝癌的分期方案（CNLC）。詳見后文。
腫瘤分期
分期相關
肝功能Child-Pugh分級
Child-Pugh分級，是以血清膽紅素、血清白蛋白、腹水、肝性腦病和營養(yǎng)狀況為指標，將肝硬化患者分為A、B、C級。
A級：5～6分；B級：7～9分；C級：≥10分
臨床生化指標 | 1分 | 2分 | 3分 |
肝性腦病(級) | 無 | 1～2 | 3～4 |
腹水 | 無 | 輕度 | 中、重度 |
總膽紅素(μmol/L) | 34 | 34～51 | >51 |
白蛋白(g/L) | >35 | 28～35 | ＜28 |
凝血酶原時間延長(s) | ＜4 | 4～6 | >6 |
ECOG PS評分標準
活動狀態(tài)（PS）是從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力的指標。
常用的是美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)制定的簡化活動狀態(tài)評分表。
級別 | 體力狀態(tài) |
0 | 活動能力完全正常，與患病前活動能力無任何差異 |
1 | 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動 |
2 | 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動 |
3 | 生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅 |
4 | 臥床不起，生活不能自理 |
展開表格
中國肝癌分期
肝癌的分期對于預后評估、合理治療方案的選擇至關重要。
中國肝癌的分期方案（CNLC）是結合中國的具體國情及實踐積累，依據(jù)患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況建立。具體分期方案如下。
CNLC I期
- CNLC Ia期：體力活動狀態(tài)（PS）評分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個腫瘤、直徑≤5厘米，無血管侵犯和肝外轉移。
- CNLCⅠb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個腫瘤、直徑＞5厘米，或2～3個腫瘤、最大直徑≤3厘米，無血管侵犯和肝外轉移。
CNLCⅡ期
- CNLCⅡa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，2～3個腫瘤、最大直徑＞3厘米，無血管侵犯和肝外轉移。
- CNLCⅡb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤數(shù)目≥4個、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉移。
CNLCⅢ期
- CNLCⅢa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無肝外轉移。
- CNLCⅢb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、有肝外轉移。
CNLCⅣ期
PS 3～4，或肝功能Child-Pugh C級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉移不論。
鑒別診斷
繼發(fā)性肝癌
相似點：均有肝占位的表現(xiàn)。
不同點：繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結節(jié)，影像學上多無肝硬化的表現(xiàn)。血清AFP多呈陰性。胸腹部CT、胃鏡、腸鏡等檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌。肝穿刺活檢有助于鑒別原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。
肝良性腫瘤
- 相似點：均有肝占位的表現(xiàn)。
- 不同點：腫瘤標志物多為陰性，多無病毒性肝炎和肝硬化病史，無肝癌典型影像學表現(xiàn)。
肝腺瘤、局灶結節(jié)性增生
- 相似點：均有肝占位的表現(xiàn)。
- 不同點：與AFP陰性肝癌鑒別困難時，可行穿刺活檢。
肝膿腫
- 相似點：均有肝占位的表現(xiàn)，也可伴有壞死。
- 不同點：肝癌中央壞死時應與肝膿腫相鑒別。肝膿腫多有感染中毒癥狀，多數(shù)患者合并糖尿病，無病毒性肝炎和肝硬化病史，腫瘤標志物多為陰性。
肝硬化
- 相似點：肝硬化結節(jié)和小肝癌在超聲檢查中均可表現(xiàn)為肝內結節(jié)，CT中均可為低密度占位。
- 不同點：肝硬化是原發(fā)性肝癌的高危因素，AFP可有升高，但多小于300 μg/L。通過增強CT或MRI及超聲造影，可進行鑒別。
治療
治療原則
- 肝癌治療的特點是多種治療方法、多個學科共存，而以治療手段分科的診療體制與實現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定矛盾。
- 按分期選擇治療方法：早期首選手術切除治療。中、晚期可介入治療，如經(jīng)導管肝動脈化療栓塞姑息性治療。
- 藥物治療，尤其是化療為細胞毒性藥物治療，在殺滅腫瘤細胞的同時，也損害正常機體細胞，具體用法必須在專業(yè)醫(yī)生指導下選擇合適的方案，并進行個體化治療。
外科治療
肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝部分切除術和肝移植術。肝癌的外科治療，要遵循以下原則。
- 部分肝切除是治療肝癌首選和最有效的方法。肝切除可以通過開腹施行，也可有選擇地采用經(jīng)腹腔鏡或機器人輔助下施行。
- 總體上肝癌切除術后5年生存率為30％～50％。影響手術治療效果的主要因素是腫瘤數(shù)目、血管侵犯、腫瘤分化程度和AFP水平等。
- 肝切除術的原則，是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術前肝臟儲備功能評估與腫瘤學評估非常重要。
- 肝功能Child-Pugh A級、ICG-R15＜30％是實施手術切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標準肝臟體積的40％以上（肝硬化患者）或30％以上（無肝硬化患者），也是實施手術切除的必要條件。
- 肝臟儲備功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術切除的首選適應證。
肝葉切除術
術前評估
- 全身狀況：常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分（ECOG PS）評估患者的全身情況。
肝葉切除手術的適應證
- 肝臟儲備功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者。
- Ⅱb、Ⅲa期患者但是腫瘤數(shù)目≤3。
- Ⅱb、Ⅲa期患者，腫瘤數(shù)目＞3，但腫瘤局限在同一段或者同側半肝者。
手術方式選擇
- 肝葉切除術：適合于肝癌灶局限于一葉，可以整塊切除者。
- 肝段切除術：適合于早期肝癌。
- 半肝切除術：肝癌灶局限于一側兩葉內。
- 肝三葉切除術：僅適合于充分評估，余肝功能可滿足機體需要者。
腹腔鏡與常規(guī)開腹手術均為肝切除的方式。兩者預后無顯著差異，但前者需要選擇病例，可能降低術后并發(fā)癥，縮短住院時間。
肝移植
- 肝移植可同時切除腫瘤和硬化的肝，因此可以獲得較好的長期治療效果。
- 但供肝匱乏和治療費用昂貴，醫(yī)學上一般建議選擇肝功能C級的小肝癌患者、早期肝癌不適宜行肝葉切除者進行肝移植。
- 國際上大多按照米蘭標準選擇肝癌患者行肝移植，米蘭標準如下：
- 單個腫瘤直徑≤5厘米。
- 2個或3個腫瘤，直徑均≤3厘米，無血管侵犯或肝外轉移。
介入治療
腫瘤介入治療是借助影像技術（血管造影、超聲、CT、磁共振、腔鏡等）引導，將物理能量（射頻、微波、超聲等）或化學物質聚集到腫瘤部位來殺滅腫瘤的一種治療方法。
- 經(jīng)肝動脈介入治療主要包括肝動脈栓塞（TAE）、肝動脈栓塞化療（TACE）和肝動脈灌注化療（HAIC）。
- 其中經(jīng)動脈化療栓塞術（TACE）目前被公認為是肝癌非外科手術的最常用方法之一。
- 目前提倡TACE聯(lián)合局部消融、外科手術、分子靶向藥物等綜合治療，以進一步提高TACE療效。
TACE的適用人群
- 分期：CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-Pugh A級或B級，PS評分0～2分。
- 可以手術切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術治療的CNLCⅠb、Ⅱa期肝癌患者。
- 門靜脈血流：門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側支血管豐富，或通過門靜脈支架植入可以復通門靜脈血流的肝癌患者。
- 肝癌切除術后：DSA可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復發(fā)灶，并給予TACE治療。
TACE術后常見不良反應
介入治療術后的不良反應通常持續(xù)5～7天，經(jīng)支持對癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復。TACE術后常見不良反應如下。
- 栓塞后綜合征：最常見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心和嘔吐等。
- 其他：穿刺部位出血、白細胞下降，一過性肝功能異常、腎功能損害，排尿困難等。
TACE術后隨診
- 第一次TACE治療后：醫(yī)生可能建議3～6周時，復查CT和/或MRI、血清腫瘤相關標志物、肝腎功能和血常規(guī)等。
- 后續(xù)TACE治療的頻率：需要根據(jù)隨診結果而定，主要包括患者對前次治療的反應、肝腎功能和體能狀況的變化。
局部消融治療
局部消融治療，具有對肝功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不適合手術切除的肝癌患者亦可獲得根治機會。
簡介
- 路徑：消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡和開腹3種方式。
適用情況
局部消融治療適用于以下情況，可獲得根治性的治療效果。
- CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌：單個腫瘤、直徑≤5厘米，或2～3個腫瘤、最大徑≤3厘米。
- 無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。
- 肝功能分級Child-Pugh A/B級者。
常見消融手段
射頻消融（RFA）
是肝癌微創(chuàng)治療常用消融方式。
- 主要優(yōu)點：操作方便，住院時間短，療效確切，消融范圍可控性好。
- 適用人群：特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部，或中央型肝癌的患者。
微波消融（MWA）
MWA是常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面，與RFA相比都無顯著差異。
- 主要優(yōu)點：消融效率高，所需消融時間短，且不受體內金屬物質影響。
無水乙醇注射治療（PEI）
PEI適用于直徑≤3厘米肝癌的治療，局部復發(fā)率高于射頻消融，但PEI對直徑≤2厘米的肝癌消融效果確切，遠期療效類似于射頻消融。
- 主要優(yōu)點：安全。但需要多次、多點穿刺，以實現(xiàn)藥物在瘤內彌散。
消融效果
消融治療后評估局部療效的規(guī)范方法，是在術后1個月左右，復查肝臟動態(tài)增強CT/MRI，或者進行超聲造影。
消融效果可分為不完全消融與完全消融。
不完全消融
- 對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療。
- 若2次消融后仍有腫瘤殘留，則可能放棄消融療法，改用其他療法。
完全消融
- 定期隨診，通常每隔2～3個月復查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶或肝內新發(fā)病灶。
- 可以誘導腫瘤組織內CD8?T細胞聚集，可能產(chǎn)生積極的臨床效果。
藥物治療
- 藥物治療是面向全身的治療，又稱為系統(tǒng)治療或全身治療。
- 對于晚期肝癌患者，有效的系統(tǒng)治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀，提高生活質量，延長生存時間。
靶向治療
靶向治療是以腫瘤組織或細胞所具有的特異性（或相對特異性）分子為靶點，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學功能，選擇性從分子水平來逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為，達到抑制腫瘤細胞生長甚至清除腫瘤目的的治療方法。
（1）索拉非尼
- 適用人群：可用于肝功能Child-Pugh A級或B級的晚期肝癌。相對于肝功能Child-Pugh B級，Child-Pugh A級的患者生存獲益更明顯。
（2）侖伐替尼
- 適用人群：不可切除的CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期，肝功能Child-Pugh A級的肝癌患者，其一線治療效果不劣于索拉非尼，用于HBV相關肝癌具有較好的生存獲益。
- 不良反應：高血壓、腹瀉、食欲下降、疲勞、手足綜合征、蛋白尿、惡心以及甲狀腺功能減退等。
（3）瑞戈非尼
- 瑞戈非尼（Regorafenib）被批準用于既往接受過索拉非尼治療的CNLCⅡb、Ⅲa和Ⅲb期肝癌患者。
- 不良反應：高血壓、手足皮膚反應、乏力及腹瀉等。
全身化療
化學治療，簡稱化療，是利用化學合成藥物殺傷腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長的一種治療方法。目前在肝癌中常用的化療藥物及方案如下。
- 砷劑：對中晚期肝癌具有一定的治療作用。
- 肝內膽管癌：他濱類（卡培他濱加上吉西他濱）加鉑類（奧沙利鉑/順鉑）等。
免疫治療
腫瘤免疫治療是利用人體的免疫機制，通過主動或被動的方法來增強患者的免疫功能，以達到殺傷腫瘤細胞的目的，為腫瘤生物治療的方法之一。
- 常用的免疫檢查點抑制劑是納武利尤單克隆抗體和帕博利珠單克隆抗體，可用于既往索拉非尼治療后進展或無法耐受索拉非尼的肝癌患者。
放射治療
- 腫瘤放射治療（簡稱放療）是局部治療手段，可用于消滅和根治局部原發(fā)腫瘤或轉移病灶，可以單獨治療腫瘤。
- 放療大致可以分為外放療和內放療。
外放療
- 小肝癌：不愿接受有創(chuàng)治療的小肝癌患者，可考慮立體定向放療（SBRT）。據(jù)報道，該方法可達到與手術切除或局部消融治療類似的效果。
- 中晚期肝癌：放療大多屬于姑息性放療，其目的是緩解或者減輕癥狀，改善生活質量，以及延長帶瘤生存期。
- 大肝癌：對局限于肝內的大肝癌患者，有一部分可以通過局部放療轉化為可手術切除，從而可能達到根治目的。
內放療
- 放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種方法，包括??Y微球療法、131I單克隆抗體、放射性碘化油、12?I粒子植入等。
其他治療
- 免疫調節(jié)劑：如干擾素α、胸腺肽α?等。
- 細胞免疫治療：如嵌合抗原受體T細胞療法（CAR-T）、細胞因子誘導的殺傷細胞療法（CIK）等。
- 131I-美妥昔單抗注射液：聯(lián)合TACE進行的治療，可實現(xiàn)免疫治療、放射治療及介入治療的三結合的新模式，有更好的治療效果。
支持治療
對于晚期肝癌患者，一般醫(yī)生會給予最佳支持治療，常用的方法如下。
- 積極鎮(zhèn)痛，糾正貧血，糾正低白蛋白血癥。
- 加強營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平。
- 處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。
預后
- 總體上講，肝癌的預后很差，發(fā)病率與病死率之比達到1∶0.9。
- 在北美國家和地區(qū)總體5年生存率為15％～19％，我國為19％左右；肝癌嚴重地威脅我國人民的生命和健康。
生存率
- 癌癥患者的總生存時間，可以用5年生存率來大致預估，其是指腫瘤經(jīng)過各種綜合治療后，生存5年以上的患者比例。
- 5年后再次復發(fā)概率降低，但仍需密切復查。
肝癌整體生存率
早期肝癌能夠獲得根治性治療（肝臟移植、手術切除、局部消融）的機會，術后5年生存率為40％～70％。
肝細胞癌
- 未經(jīng)治療：原發(fā)性肝細胞癌惡性程度高，腫瘤生長迅速，未經(jīng)治療者一般僅生存3～6個月。
- 小肝癌：手術切除后5年生存率為60％～70％。
- 手術切除：在肝細胞癌治療手段中，手術切除后5年生存率為30％～50％。
- 姑息治療：各種姑息治療遠期效果有限，5年生存率一般為10％～20％。
肝內膽管癌
- 肝內膽管癌手術后3年生存率為16％～61％，5年生存率為24％～44％。
- 預后不良的因素包括肝內轉移、淋巴結轉移、血管侵犯和切緣陽性。
復發(fā)與轉移
- 肝癌即使獲得根治性切除，5年內仍有60％～70％的患者出現(xiàn)轉移、復發(fā)，復發(fā)性肝癌再切除術后5年生存率可達40～50％。
- 通常將術后復發(fā)的模式分為早期復發(fā)和晚期復發(fā)。
- 早期復發(fā)：術后2年之內的復發(fā)屬于早期復發(fā)，其高危因素有微血管侵犯、非解剖性肝切除、腫瘤較大（直徑>5厘米）、殘余微小病灶以及血清AFP>32 ng/ml等。
- 晚期復發(fā)：術后2年之后的復發(fā)為晚期復發(fā)，其高危因素有慢性病毒性肝炎活動、肝硬化進展以及多發(fā)性瘤灶等。
預后因素
肝癌分期是肝癌患者最重要的預后因素，分期越高預后越差。除此之外，肝細胞癌的預后還與下列因素有關。
腫瘤本身因素
- 腫瘤大小：小腫瘤（直徑為2～5厘米），預后較好。
- 包膜：有包膜者預后較好。
- 腫瘤數(shù)：單個腫瘤者預后較好。
- 血管累及情況：分肉眼靜脈侵犯和脈管微癌栓，兩者預后均較差。
- 鏡下腫瘤類型：纖維板層型預后較好，其他各型的平均存活期為4個月。
其他因素
- 肝硬化：伴有肝硬化的患者，預后更差。
- AFP：患者體內含量越高，預后較差。
- 病毒血癥及有c-myc擴增者：預后較差。
日常
肝功能維護
積極治療肝臟疾病
HBV和HCV感染是我國肝癌的常見危險因素，因此這些患者需要積極抗病毒治療。
- 對于乙肝患者，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療需要貫穿治療全過程。推薦選擇強效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋等。
控制肝硬化進展
如果患者合并有肝硬化，需要注意控制肝硬化進展。
- 抗纖維化治療：肝硬化雖不能逆轉，但病變仍呈活動者，宜用抗纖維化治療，對緩解或延緩病情的發(fā)展有益。
合理規(guī)范用藥
肝癌患者在自然病程中或治療過程中可能會伴隨肝功能異常，應及時適當?shù)厥褂镁哂锌寡?、降酶、抗氧化、解毒、利膽和肝細胞膜修復保護作用的保肝藥物。
- 這些藥物可以保護肝功能、提高治療安全性，降低并發(fā)癥和改善生活質量。
- 在日常生活中要避免使用對肝功能造成損傷的藥物，若需使用，請在專業(yè)藥師指導下使用。
- 建議謹慎使用保健品或偏方，以免誘發(fā)藥物性肝損害。
預防酒精肝、脂肪肝
- 戒酒：避免攝入任何形式的酒精類飲品，包括白酒、啤酒、紅酒等。
- 均衡飲食：一日三餐有規(guī)律，合理調配，營養(yǎng)均衡，攝入充足優(yōu)質蛋白質。同時，還要做到不暴飲暴食，每一餐不可過飽。
- 適量運動：適量運動可以增強抵抗力，增強抵抗力對脂肪肝的預防有著十分重要的作用。應該選擇適合自己的運動項目，每天堅持一定量的鍛煉，如慢跑、打羽毛球、游泳、跳健美操等等。
- 保持良好心態(tài)：在日常生活中，需要保持樂觀、積極的心態(tài)，不輕易生氣和憂郁，不輕易通宵熬夜。
康復管理
由于肝癌術后轉移復發(fā)率較高，經(jīng)系統(tǒng)治療完全緩解后的肝癌患者，須接受密切觀察和隨診。
心態(tài)與情緒調整
- 良好的情緒和心態(tài)是藥物所不能替代的。
- 確診后患者可能會產(chǎn)生恐懼感，會害怕疼痛、被遺棄和死亡等。家人要注意傾聽患者的心聲，幫助提高患者的心理承受能力，緩解焦慮癥狀。
- 鼓勵患者家屬給予支持，讓患者以良好心態(tài)積極面對手術及其他治療。
- 在治療間期和治療結束后，建議家屬鼓勵患者做力所能及的工作與家務，重新融入社會角色。
合理膳食
非特殊患者的飲食
- 少食多餐，每頓少吃一點，每天多吃幾頓飯，可以一天吃4頓或6頓飯，有利于食物的消化。
- 飲食以清淡為主，避免辛辣刺激食物。避免食用油炸或脂肪含量過高的食物。
- 戒煙戒酒。
合并糖尿病患者的飲食
肝癌合并糖尿病的患者，在飲食上更要特殊注意。
- 以清淡、細軟的食物為主，多補充蛋白質和維生素。
- 要選擇清淡、低糖、低鈉的食物。
- 要控制血糖，同時也要防止低血糖的發(fā)生。
合并上消化道出血患者的飲食
肝癌合并上消化道出血的患者，應該注意以下飲食管理：
- 要嚴格臥床休息，必要時禁食禁水。
- 出血停止后恢復期患者的飲食，應該由流食逐步過渡到半流食、軟食。
- 避免進食粗糙，過硬的食物，防止損傷曲張的血管造成出血。
肝性腦病患者的飲食
肝癌合并肝性腦病的患者，應該注意以下飲食管理：
- 控制脂肪及蛋白質的攝入，以免加重肝臟負擔。同時要減少體內氨的產(chǎn)生，減輕肝昏迷的癥狀。
- 尚能進食者，應該多選用精細糧食和含纖維少的水果，以保證熱量充足。
運動的重要性
運動是肝癌患者治療和康復的重要環(huán)節(jié)。
- 根據(jù)自己的身體狀況，量力而行，適度的低中強度的運動，可以幫助改善因為癌癥帶來的疲勞，減輕和化解因為癌癥治療帶來的副作用。
- 運動還可以幫助控制體重、調節(jié)情緒和減輕心理壓力。
運動的方式與強度
- 如果肝功能處于失代償期，則應該做低強度或以下的運動，配合臥床休息。
- 建議至少保持每周5天，每天至少30分鐘（可以用3個10分鐘來完成）。
- 力量訓練以低中強度為主，每周2～3次，隔天進行。
注意事項
- 安全第一：循序漸進，量力而行，先慢慢增加訓練時間，然后增加強度。
- 目標合理：設定的目標一定不要好高騖遠，不切實際。
- 貴在堅持：通過家人的鼓勵和監(jiān)督，通過結伴鍛煉的互相鼓勵，以保證堅持運動。
- 不要攀比：每個患者的身體狀況都不一樣，如果參加團隊聯(lián)系，務必注意選擇和自己體能水平相近的團隊，以免強度過大帶來的運動傷害。
褥瘡護理
- 部分肝癌患者長期臥床及營養(yǎng)不良，很容易發(fā)生褥瘡，對患者的生存質量影響很大。
- 因此家屬應該定時幫助患者翻身，減少組織受壓時間，保護股骨隆突和身體支撐處，避免摩擦和剪切力導致皮膚損傷。
疼痛護理
- 常見的鎮(zhèn)痛藥包括口服藥物、透皮貼、皮下注射劑及靜脈注射劑等，考慮到使用的便利性，一般優(yōu)先使用口服藥物或透皮貼。
- 在使用鎮(zhèn)痛藥物時，一定要遵照醫(yī)囑，切不可隨意加量，以免造成不必要的危險。若出現(xiàn)嚴重的不適，建議及時就診。
- 除用藥之外，也可以給患者肢體按摩和撫觸，放松患者肌肉。
- 恰當?shù)陌茨δ軌蚓徑馓弁锤校瑫r也可緩解患者疲勞，預防肌肉萎縮。
- 特別提醒：不建議按摩肝臟或腫瘤部位。
復查隨診
肝癌手術切除后、肝移植術后、消融術后及系統(tǒng)治療完全緩解后的復發(fā)轉移，是需要關注的問題，因此所有患者都需要接受密切觀察和隨診。
血清AFP等腫瘤標志物
- 2年之內每3～6個月檢測一次。
- 2年后，每6～12個月檢測一次。
乙肝和丙肝患者
需定期前往醫(yī)院，在肝臟?？漆t(yī)生的指導下，進行長期的抗病毒治療。
影像學檢查
- 多期、斷層掃描腹部和盆腔CT或MRI評估肝臟病灶，胸部CT視病情而定。
- 2年之內，每3～6個月一次，以后每6～12個月一次。
預防
除了定期進行篩查外，還需要注意以下方面的預防。
接種疫苗
抗病毒治療
- 減少相關肝損傷，從而阻止其進展為肝硬化甚至肝癌。
- 戒煙限酒：建議高危人群戒煙，并戒酒或減少飲酒。
健康飲食
- 注意減少食物儲存時間，加強食品的干燥。
- 避免廚房竹木餐具的霉變，減少黃曲霉毒素的產(chǎn)生及接觸。
- 養(yǎng)成良好的生活習慣，盡量減少吸煙飲酒。
- 維持健康體重。
- 避免接觸致癌化學物質。
早期篩查
盡早進行篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，是提高肝癌療效的關鍵。
- 肝癌高危人群更應該注意早期篩查，一般建議每6個月進行一次血清AFP、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）化驗檢查，及肝臟B超檢查。
- ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA）
- ctDNA是腫瘤釋放到外周血的DNA片段，能夠反映腫瘤的基因組信息，可用于早期診斷、監(jiān)測疾病進展、評估治療效果以及判斷患者預后等。
科學研究
2022年11月9日，據(jù)澎湃新聞報道，北大第一醫(yī)院腫瘤轉化研究中心張寧團隊與北大生物醫(yī)學前沿創(chuàng)新中心（BIOPIC）張澤民團隊、北大人民醫(yī)院肝膽外科朱繼業(yè)團隊緊密合作，在《自然》雜志發(fā)表了題為“Liver tumor immune microenvironment subtypes and neutrophil heterogeneity”的研究論文。該論文首次報道了肝癌 “免疫微環(huán)境”的5種亞型并就其中一種類型深入研究，揭示出了部分中性粒細胞在癌癥免疫中的負面作用，為肝癌治療、乃至癌癥治療帶來新希望。
2022年12月20日，據(jù)西安新聞網(wǎng)消息，西北大學化學與材料科學學院教授樊海明課題組在肝特異性納米對比劑與磁共振肝膽成像研究方面取得重要進展，這不僅為設計兼具高親和性與高特異性的納米對比劑提供了新策略，而且為肝癌早期發(fā)現(xiàn)提供了新的影像診斷工具。
2022年12月28日，據(jù)智通財經(jīng)APP消息，制藥巨頭阿斯利康開發(fā)的抗PD-L1療法Imfinzi(durvalumab)和抗CTLA-4療法Imjudo(tremelimumab)在日本獲得批準，用于治療晚期肝癌、膽道癌和肺癌三種癌癥類型。
參考資料
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波士頓科學與紐瑞特簽署戰(zhàn)略合作 本土化生產(chǎn)開新局2021-03-05T21:05:06+08:00[引用日期2022-05-26 11:00:37]
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[4]
乙肝患者一定會得肝癌嗎？該如何預防？2021-10-19T20:38:23+08:00[引用日期2022-05-26 18:57:22]
[5]
長沙市中醫(yī)醫(yī)院：做好體檢預防 別讓“狡猾”的肝癌“作惡”2022-01-10T17:52:01+08:00[引用日期2022-05-26 18:58:09]
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作者
