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陰溝腸桿菌
腸道正常菌種之一
腸桿菌目腸桿菌科腸桿菌屬的一種細菌
簡(jiǎn)介
病因
陰溝腸桿菌
①O抗原：玻片凝集試驗是測定陰溝腸桿菌的常規方法，過(guò)夜瓊脂培養物的濃鹽水菌液，加熱100℃1h用離心法洗滌，與稀釋的O血清用于凝集雖然血清的效價(jià)在500～1000，但仍以1∶10稀釋用于玻片凝集，較好的是使用更高稀釋度的抗血清，在數秒內能發(fā)生強反應，而交叉反應更少一些在不同O抗原間可觀(guān)察到遲緩和單邊反應。雖然大多數O抗原群能用適度稀釋的未吸收血清進(jìn)行測定，但經(jīng)常需要使用吸收的群特異血清測定特異O抗原。
②H抗原：測定H抗原，常規方法是試管凝集試驗，使用動(dòng)力活潑的過(guò)夜肉湯培養物，培養基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉湯和浸液肉湯培養后在肉湯培養物中加入等量的0.6%甲醛鹽水，未吸收的本菌效價(jià)10000～20000的血清通常稀釋1∶10001∶100稀釋的H血清0.1ml置于一小試管中，然后加入甲醛溶液1.0ml處理的肉湯培養物試驗小管在50℃水浴1～2h后讀取結果。陰溝腸桿菌的菌屬內、外抗原關(guān)系：雖然在腸桿菌屬內有多個(gè)種陰溝腸桿菌是惟一對其進(jìn)行抗原研究的因此在陰溝腸桿菌與其他腸桿菌屬種間的抗原關(guān)系目前尚不清楚。以往曾報道過(guò)大多數陰溝腸桿菌是可用克雷伯氏菌莢膜血清分型的，阪崎的研究證明陰溝腸桿菌產(chǎn)生的黏液不是真正的莢膜，在克雷伯氏菌和陰溝腸桿菌間沒(méi)有明顯的O抗原和K抗原關(guān)系。
發(fā)病機制
陰溝腸桿菌
1.宿主防御功能減退
(1)局部防御屏障受損：燒傷、創(chuàng )傷手術(shù)某些介入性操作造成皮膚黏膜的損傷，使陰溝腸桿菌易于透過(guò)人體屏障而入侵。
(2)免疫系統功能缺陷：先天性免疫系統發(fā)育障礙，或后天性受破壞(物理、化學(xué)、生物因素影響)，如放射治療細胞毒性藥物、免疫抑制劑、損害免疫系統的病毒感染等均可造成機會(huì )感染。
3.陰溝腸桿菌產(chǎn)生β-內酰胺酶 陰溝腸桿菌既可產(chǎn)生ESBIs，又可產(chǎn)生Amp C酶導致其對多種抗生素高度耐藥給臨床治療帶來(lái)困難。浙江省144株陰溝腸桿菌的藥敏檢測顯示對阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛氨曲南頭孢噻肟環(huán)丙沙星哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，對頭孢哌酮-舒巴坦頭孢吡肟敏感率也只有60%左右僅對亞胺培南的敏感率高達98.61%，其中高產(chǎn)Amp C酶菌株占24.31%，產(chǎn)ESBLs菌株占36.81%。
4.抗生素的廣泛應用
(1)廣譜抗菌藥物可抑制人體各部的正常菌群，造成菌群失調
(2)對抗生素敏感的菌株被抑制，使耐藥菌株大量繁殖，容易造成醫院感染細菌的傳播和引起患者發(fā)病。近年來(lái)由于第三代頭孢菌素的廣泛使用，容易篩選出高產(chǎn)Amp C酶的陰溝腸桿菌，導致耐藥菌的流行。
癥狀
臨床表現：臨床表現多種多樣大體上類(lèi)似于其他的兼性革蘭染色陰性桿菌可表現為皮膚、軟組織呼吸道泌尿道、中樞神經(jīng)系統、胃腸道和其他的器官的感染：
陰溝腸桿菌
2.下呼吸道感染 患者一般均有嚴重基礎疾病尤以慢性阻塞性肺病及支氣管肺癌為多感染者常已在使用抗生素并常有各種因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制劑、激素應用、化療放療等。誘發(fā)因素：以安置呼吸機最多鵻，其他有氣管切開(kāi)、氣管插管、胸腔穿刺動(dòng)靜脈插管、導尿全身麻醉等可有發(fā)熱甚至高熱多有咳痰，痰液可為白色、膿性或帶血絲但在老年人中癥狀較少甚至無(wú)癥狀。可有呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速。感染可以表現為支氣管炎肺炎、肺膿腫、胸腔積液。休克和轉移性病灶少見(jiàn)。X線(xiàn)表現不一可以是葉性支氣管炎性、空隙性或混合性，可以為單葉病變多葉病變或彌漫性雙側病變等。
4.軟組織感染 在社區中感染的常見(jiàn)形式，如指甲下血腫摔傷后軟組織感染。
5.心內膜炎 危險度最高的是中心靜脈置管、人工瓣膜術(shù)后、心臟手術(shù)后等。
6.腹部感染 由于該菌的遷徙或腸道穿孔到達腹膜或其他臟器而發(fā)病。目前胃腸源性的感染中該菌漸受重視，尤其在肝移植相關(guān)性感染者中更為多見(jiàn)其他如肝的氣性壞疽，急性氣腫性膽囊炎和逆行胰膽管造影術(shù)后敗血癥膽石淤積所致間歇梗阻的急性化膿性膽管炎鵻不伴腹水或穿孔的繼發(fā)于小腸梗阻后的腹膜炎等。
7.泌尿道感染 從無(wú)癥狀性細菌尿到腎盂腎炎均有報道。
8.中樞神經(jīng)系統感染 陰溝腸桿菌可引起腦膜炎腦室炎腦膿腫等。
9.眼部感染 眼部手術(shù)是常見(jiàn)誘因，白內障手術(shù)多在老年人中進(jìn)行，因而成為此類(lèi)感染常見(jiàn)原因。
診斷：根據各系統的臨床表現、實(shí)驗室檢查等可判斷感染發(fā)生的部位，細菌培養到陰溝腸桿菌為確診依據應注意免疫力低下的患者感染的臨床表現可不典型。陰溝腸桿菌感染應注意與其他革蘭陰性桿菌感染相鑒別確診需培養或涂片檢測到陰溝腸桿菌。
鑒別診斷：陰溝腸桿菌敗血癥需與傷寒或副傷寒進(jìn)行鑒別。
治療
1.病原治療 陰溝腸桿菌既存在ESBLs問(wèn)題又存在A(yíng)mp c酶的問(wèn)題故耐藥情況嚴重。陰溝腸桿菌對阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門(mén)汀）、頭孢呋辛的敏感率較低均在25%以下對氨曲南頭孢噻肟、環(huán)丙沙星他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，僅在35%～55%之間在治療陰溝腸桿菌感染時(shí)，應根據藥敏試驗和耐藥機制檢測報告選藥，避免濫用抗生素。如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生ESBLs則首選碳青霉烯類(lèi)抗生素如亞胺培南/西司他丁（泰能），復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦鈉等和頭霉素類(lèi)抗生素也可選用但如需加用大劑量喹諾酮類(lèi)抗生素應根據各地的藥敏情況來(lái)選擇；如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生Amp C酶可選用碳青霉烯類(lèi)抗生素如亞胺培南和第四代頭孢菌素如頭孢吡肟頭孢匹羅；如果陰溝腸桿菌同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶，則應選用碳青霉烯類(lèi)抗生素進(jìn)行治療。第三代頭孢菌素不推薦使用于陰溝腸桿菌感染因為它極易篩選出高產(chǎn)Amp C酶的去阻遏突變菌落導致耐藥菌流行。
2.對癥治療 臥床休息，加強營(yíng)養，補充適量維生素加強護理尤其是口腔的護理。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡監測心、肺、腎功能等。必要時(shí)給予輸血、血漿、人血白蛋白（白蛋白）和人血丙種球蛋白（丙種球蛋白）鵻還需積極治療原發(fā)病。采取有效措施及時(shí)、正確治療嚴重創(chuàng )傷、燒傷等基礎疾病有助于保護和改善患者的機體免疫狀態(tài)；對于腫瘤或白血病患者在放療或化療的同時(shí)加強支持治療，適當應用免疫增強劑，有利于提高免疫功能，從而減少陰溝腸桿菌內源性感染的機會(huì )。高熱時(shí)可給予物理降溫煩躁者給予鎮靜劑等。中毒癥狀嚴重、出現感染性休克及DIC者在有效的抗菌藥物治療同時(shí)可給予短期(3～5天)腎上腺皮質(zhì)激素治療。防治各種并發(fā)癥和合并癥。
預防
預后：早期合理選擇敏感抗菌藥物治療預后良好，如伴有基礎疾病或免疫力低下者病死率達21%～71%提示陰溝腸桿菌感染者預后較差。
預防：
1.加強勞動(dòng)保護，避免外傷及傷口感染保護皮膚及黏膜的完整與清潔。
2.做好醫院各病房的消毒隔離及防護工作，勤洗手防止致病菌及條件致病菌在醫院內的交叉感染慢性帶菌的醫護人員應暫調離病房并給予治療。
3.合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素注意防止菌群失調。出現真菌和其他耐藥菌株的感染時(shí)應及時(shí)調整治療。
4.在進(jìn)行各種手術(shù)、器械檢查、靜脈穿刺留置導管等技術(shù)操作時(shí)，應嚴密消毒，注意無(wú)菌操作。
5.積極控制、治療白血病糖尿病慢性肝病等各種易導致感染的慢性疾病。
最新研究
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