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食管裂孔疝
一種疾病
食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。是一種常見的食管良性疾病，常與反流性食管炎共同出現(xiàn)，屬于消化內(nèi)科疾病。可發(fā)生于任何年齡，癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長而增多，50歲以后發(fā)病率增多，女性多于男性，發(fā)病率隨著X線檢查技術(shù)的不斷提高而不斷升高。一般認(rèn)為，亞洲、非洲國家的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國家。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無關(guān)。不同個體的耐受性有很大差異，且強(qiáng)度并非總與器質(zhì)性病變的范圍相關(guān)，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。根據(jù)類型不同和癥狀輕重，食管裂孔疝的主要治療方法是內(nèi)科治療和外科治療，需手術(shù)患者手術(shù)后可以有效緩解癥狀。食管裂孔疝可以合并或引起多種并發(fā)癥，如出血、吞咽困難、食管狹窄、疝囊嵌頓、疝囊壓迫癥狀。預(yù)后與多方面因素有關(guān)，早期、規(guī)范治療，有利于取得滿意的治療效果。
基本信息
| 中文名 | 食管裂孔疝 |
| 外文名 | hiatus hernia |
| 季節(jié)分布 | 四季 |
| 是否傳染病 | 否 |
| 癥狀表現(xiàn) |
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疾病定義
膈肌是一塊扁、薄圓頂狀肌肉，分隔胸腔和腹腔。食管在胸腔內(nèi)順行向下通過膈肌裂孔進(jìn)入腹腔，與胃相連。食管裂孔疝（hiatalhernia）是指除食管以外的任何腹腔組織結(jié)構(gòu)通過擴(kuò)大的膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔形成的疝。約1/3患者合并胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease，GERD），也有研究認(rèn)為食管裂孔疝是導(dǎo)致胃食管反流病的主要原因之?。裂孔疝較小時(shí)，癥狀較輕甚至無任何癥狀，但裂孔疝較大時(shí)，會引起燒心、反酸、噯氣、胸痛、早飽、上腹部疼痛、惡心、嘔吐、吞咽困難、貧血等一系列癥狀。
流行病學(xué)
食管裂孔疝是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，70歲以上患者占70％。
好發(fā)人群：在女性、肥胖、50歲以上人群中常見。
疾病類型
目前公認(rèn)的分型是根據(jù)解剖類型分為I、II、III、IV型，其中I型為滑動型食管裂孔疝，II-IV型為食管旁疝。
- I型疝：滑動型食管裂孔疝，胃食管連接部遷移疝至膈肌上方。胃保持正常的形態(tài)，胃底低于胃食管連接部，這種類型最常見，約占95%。
- Ⅱ型疝：食管旁疝(paraesophagealhernias，PEH)，胃食管連接部保持在其正常的位置，一部分胃底通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。
- Ⅲ型疝：是I型和Ⅱ型的混合型疝，胃食管連接部和胃底一起通過食管裂孔疝入胸腔，胃食管連接部和胃底均位于膈肌以上。
疾病病因
先天性危險(xiǎn)因素
- 組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全：食管周圍韌帶的發(fā)育異常、松弛，膈肌的萎縮、缺失，先天遺傳導(dǎo)致食管周圍韌帶及膈肌肌肉或結(jié)締組織成分改變，均會導(dǎo)致食管裂孔擴(kuò)大，導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。
- 脊柱側(cè)凸和脊柱后凸：脊柱的側(cè)凸和后凸可扭曲橫隔膜的解剖結(jié)構(gòu)會引起膈肌肌肉組織的進(jìn)行性松弛，增加食管裂孔疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
后天性危險(xiǎn)因素
- 腹內(nèi)壓升高：肥胖尤其是腹性肥胖、妊娠、腹水、慢性咳嗽、長期便秘等容易導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致食管下括約肌受損，引起食管下括約肌功能障礙或一過性松弛，迫使腹腔內(nèi)組織或臟器進(jìn)入胸腔。
- 食管縮短：創(chuàng)傷以及手術(shù)后形成瘢痕，食管炎引起的纖維化及迷走神經(jīng)過度興奮，均會引起食管縮短，使食管下括約肌和膈肌腳分離程度增大，同時(shí)牽引腹腔臟器上移，導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。
- 高胃酸：胃酸反流到食管，可引起食管縱向平滑肌的反射收縮和食管縮短，促進(jìn)食管裂孔疝的形成，食管裂孔疝加劇了胃酸反流，進(jìn)而加劇了食管縮短，產(chǎn)生更大的疝。
- 其他物理因素：如胸腹部的損傷，以及腹部手術(shù)導(dǎo)致的食管和胃的正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，或外來創(chuàng)傷導(dǎo)致的食管裂孔的松弛而變得過大等原因，導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。
- 誘發(fā)因素
- 年齡：50歲以上人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。
- 性別：女性多于男性。
- 生活習(xí)慣：習(xí)慣經(jīng)餐后彎腰、搬運(yùn)重物、暴飲暴食等。
疾病癥狀
食管裂孔疝患者的典型癥狀可以包括胃食管反流癥狀，以及壓迫和消化道梗阻癥狀等方面的癥狀；急性胃扭轉(zhuǎn)者可引起消化道穿孔、缺血壞死，出現(xiàn)嘔血、黑便、貧血等癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。
胃食管反流性癥狀
該癥狀表現(xiàn)為反酸和燒心，尤其是夜間平臥位或頭低位時(shí)加重。由于胃內(nèi)酸性液體通過功能障礙或松弛的食管下括約肌反流入食管所導(dǎo)致，各型食管裂孔疝患者均可出現(xiàn)，但在I型滑動型裂孔疝中最常見。
壓迫和梗阻癥狀
該癥狀可表現(xiàn)為呼吸困難，吞咽困難，惡心、嘔吐，胸痛等，尤其是飽餐后加重。這是由于進(jìn)入胸腔的胃或其他腹腔臟器壓迫肺、縱膈和食管，同時(shí)疝入胸腔的臟器發(fā)生扭轉(zhuǎn)而造成的消化道梗阻，多見于較大的食管旁疝。
伴隨癥狀
- 哮喘、咽喉炎等：胃食管異常反流可引起喉和肺的病變，當(dāng)反流物質(zhì)通過環(huán)咽部括約肌進(jìn)入下咽部，極有可能被誤吸入喉和氣管，誘發(fā)呼吸道癥狀的出現(xiàn)。
當(dāng)進(jìn)入胸腔的胃或臟器組織因狹窄的食管裂孔卡壓而出現(xiàn)梗阻或急性胃扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者出現(xiàn)急性胸痛，無法進(jìn)食，嚴(yán)重可引起上消化道的穿孔、缺血壞死，需要急診就醫(yī)。
其他癥狀
- 出血：裂孔疝有時(shí)可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。
- 反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛、進(jìn)食后嘔吐等癥狀。
- 疝囊嵌頓：一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。
疾病檢查
- 確診食管裂孔疝主要依靠影像學(xué)檢查。
- X線檢查
- 該項(xiàng)檢查的目的是為了確診食管裂孔疝，目前仍是診斷食管裂孔疝的主要方法。
- 內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補(bǔ)充旁證協(xié)助診斷。
- 食管裂孔疝時(shí)，食管測壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷。
疾病診斷
- 醫(yī)生診斷食管裂孔疝，主要依據(jù)典型癥狀及X線檢查。
典型癥狀
- 典型的胃食管反流癥狀是診斷食管裂孔疝的重要依據(jù)。
X線檢查
- X線鋇劑造影可顯示直接征象和間接征象。
- 間接征象：橫膈食管裂孔增寬（＞4厘米）、鋇劑反流入膈上疝囊、橫膈上至少3厘米外有凹環(huán)，食管縮短。
- 食管裂空孔疝在形態(tài)上主要分為四種：
- 滑動型食管裂孔疝（可復(fù)性裂孔疝）
- 食管旁疝
- 較少見，表現(xiàn)為胃的一部分（胃體或胃竇）在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進(jìn)入胸腔。有時(shí)還伴有胃-結(jié)腸大網(wǎng)膜的疝入。但食管-胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多包括胃底和胃體上部（巨大裂孔疝），則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞榨、穿孔等嚴(yán)重后果。
- 混合型食管裂孔疝
- 最少見。
- 短食管型食管裂孔疝
- 主要由于食管縮短所致。可為長期反流性食管炎致食管纖維化，或?yàn)槭中g(shù)后或?yàn)橄忍煨栽蛑率彻芸s短。
鑒別診斷
- 如果出現(xiàn)上述類似的癥狀，需要及時(shí)去醫(yī)院就診，請醫(yī)生進(jìn)行檢查和診斷。醫(yī)生主要通過影像學(xué)檢查排除其他疾病，作出診斷。
疾病治療
滑動型食管裂孔疝主要視胃食管反流情況進(jìn)行藥物治療，對于胃灼熱、反酸、上腹痛等癥狀明顯，經(jīng)過藥物治療后效果不明顯，或停藥后短期復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮及時(shí)行手術(shù)治療。如發(fā)生消化道急性梗阻、胃扭轉(zhuǎn)等情況，應(yīng)行手術(shù)治療。藥物治療旨在控制癥狀、治愈食管炎、促進(jìn)胃腸動力；手術(shù)治療旨在將疝入胸腔的腹腔內(nèi)容物還納、切除疝囊、縮小食管裂孔，恢復(fù)胃食管交界處正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能，并防止腹腔內(nèi)容物再次疝入胸腔，長久地改善癥狀。
藥物治療
由于食管裂孔疝導(dǎo)致胃食管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，藥物治療只能緩解癥狀，但不能從根本上治愈解剖結(jié)構(gòu)的異常。
手術(shù)治療
- 手術(shù)方式：食管裂孔疝傳統(tǒng)修補(bǔ)方法多為開放手術(shù)或胸腹聯(lián)合切口手術(shù)，由于并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率達(dá)較高，創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)問題較?，已逐步被廣泛應(yīng)用于外科治療的腹腔鏡技術(shù)所替代，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷?，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少及患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，已成為外科治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)。
- 腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)：將疝入胸腔內(nèi)的腹腔內(nèi)容物或胃食管連接部還納回腹腔，將疝囊切除，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)將食管裂孔縫合修補(bǔ)至正常大小，同時(shí)根據(jù)術(shù)前食管測壓、測酸等檢查結(jié)果，評估食管蠕動以及酸清除能力，選擇部分或完全胃底折疊術(shù)以達(dá)到抗胃酸反流的目的。目前普遍認(rèn)為對于較大的裂孔疝，將食管裂孔縫合修補(bǔ)至正常大小后，使用不可吸收或可吸收補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)食管裂孔可以降低復(fù)發(fā)率。補(bǔ)片與組織接觸后，可誘導(dǎo)形成瘢痕組織加強(qiáng)食管裂孔。
內(nèi)科治療
- 適用于小型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促進(jìn)食管排空，中和胃酸或減少胃酸分泌。
- 改變生活方式
- 減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進(jìn)食。
- 睡眠時(shí)取頭高足低位，臥位時(shí)抬高床頭。
- 避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹腔內(nèi)壓的因素。
- 肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽、長期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。
疾病危害
- 胃食管反流或上腹部不適等癥狀反復(fù)發(fā)作，會影響生活和工作。
- 食管裂孔疝會合并或繼發(fā)并發(fā)癥，如反流性食管炎、吸入性呼吸道感染、上消化道出血、潰瘍穿孔等。
- 長期疝囊嵌頓會造成胃蠕動功能變差，血運(yùn)不良壞死，預(yù)后不良。
疾病預(yù)后
手術(shù)治療后預(yù)后良好，可明顯緩解或治愈癥狀，改善生活質(zhì)量。
疾病并發(fā)癥
- 食管狹窄：食管裂孔疝合并胃食管反流病者，胃液長期刺激食管，造成食管黏膜受損，形成瘢痕，造成食管狹窄，常表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛，進(jìn)食哽噎感等。
- 胃腸梗阻：當(dāng)食管裂孔處卡壓胃腸道時(shí)，造成管腔狹窄，內(nèi)容物無法通過，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀。當(dāng)胃腸壁發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可導(dǎo)致胃腸壁缺血壞死、穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎和嚴(yán)重的膿毒血癥，病情危重。
- 胸悶、呼吸困難：巨大食管裂旁疝因疝入胸腔的腹腔內(nèi)容物壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸困難、胸悶等癥狀。
- 慢性缺鐵性貧血：嚴(yán)重的患者在膈肌裂孔附近會出現(xiàn)沿胃皺襞的線樣糜爛即Cameron糜爛，長期Cameron糜爛有時(shí)會引起慢性上消化道出血，隨著時(shí)間推移甚至出現(xiàn)慢性缺鐵性貧血。食管裂孔疝患者中Cameron病變的發(fā)生率約10%-32%。
術(shù)后并發(fā)癥
- 吞咽困難：早期吞咽困難與術(shù)后食管、胃水腫相關(guān)，通過促胃動力藥物和調(diào)整飲食，通常在幾周后可得到緩解。極少數(shù)吞咽困難不緩解，一般可通過內(nèi)鏡食管擴(kuò)張進(jìn)行治療。
- 出血：目前腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)是首選的術(shù)式，大大減少了術(shù)中出血量。一般不需要輸血。
- 氣胸：當(dāng)疝囊較大，或與胸膜粘連較緊密時(shí)，分離時(shí)易損傷胸膜，氣體進(jìn)入胸膜腔產(chǎn)生氣胸。當(dāng)氣體較少時(shí)可自行吸收，極少數(shù)情況需放置胸腔閉式引流管進(jìn)行治療。
- 術(shù)后復(fù)發(fā)：補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)可顯著降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率，可將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低到5％以下。
疾病預(yù)防
- 改變生活方式、飲食習(xí)慣、減重可有效減輕食管裂孔疝引起的癥狀。有效的生活、飲食、體重管理應(yīng)貫穿治療前后，并長期維持。日常生活管理
- 生活習(xí)慣：避免過度吸煙、飲酒，避免經(jīng)常性餐后彎腰、抬重物，避免長時(shí)間駕駛汽車、長期久坐等，長期在緊張狀態(tài)或者抑郁狀態(tài)中工作都可以通過降低食管下括約肌的預(yù)防清除作用，最終會導(dǎo)致胃食管反流，有助于食管裂孔疝的形成。減重也有利于胃食管反流癥狀。
食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后管理- 避免胃部擴(kuò)張：
- 少食多餐（6-8頓每天），細(xì)嚼慢咽
- 避免進(jìn)餐中飲水，可在每頓飯之間飲水
- 禁止臥床進(jìn)食，進(jìn)食后30分鐘方可臥床休息
- 避免硬、粘食物，這些食物會增加吞咽的難度
- 避免積氣
- 避免使用吸管飲水（飲料），這些動作容易使空氣吞入胃中引起胃中積氣，盡可能閉嘴咀嚼食物
- 何時(shí)能進(jìn)軟食：
- 胃底折疊術(shù)后1-2天需要進(jìn)流質(zhì)飲食，然后逐步改成全流質(zhì)飲食，維持1周，并在第一次隨診時(shí)改成軟食；術(shù)后飲食方面應(yīng)在外科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行
- 全流質(zhì)飲食
- 注意：
- 術(shù)后6-8周避免碳酸飲料
參考資料
[1]
食管裂孔疝_治療_癥狀_鑒別_食管裂孔疝專家免費(fèi)咨詢_快速問醫(yī)生 · 快速問醫(yī)生[引用日期2021-12-02]
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