冠狀動(dòng)脈造影（通過(guò)影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變）
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冠狀動(dòng)脈造影
通過(guò)影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變
冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng )診斷技術(shù)，現已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。
簡(jiǎn)介
1959年美國克利夫蘭醫學(xué)中心的兒科醫師Sones為一個(gè)有主動(dòng)脈病變的患者做心臟造影的時(shí)候，利用特制的頭端呈弧形的造影導管，誤經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部，并將導管遠端分別置于左、右冠狀動(dòng)脈口，將約30ml的造影劑直接注入左、右冠狀動(dòng)脈內而使其清晰顯影，令人驚訝的是，患者并沒(méi)有像預期的那樣發(fā)生室顫，因為在這之前醫療界普遍認為向冠狀動(dòng)脈里注射造影劑是非常危險的（會(huì )引起室顫），從而開(kāi)創(chuàng )了選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。1964年，Sones完成了第一例經(jīng)肱動(dòng)脈切開(kāi)的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。1967年，Judkins采用穿刺股動(dòng)脈的方法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，使這一技術(shù)進(jìn)一步完善并得以廣泛推廣應用。
目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法。選擇性冠狀動(dòng)脈造影就是利用血管造影機（圖1），通過(guò)特制定型的心導管經(jīng)皮穿刺入下肢股動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影（圖2、圖3）。這樣就可清楚地將整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來(lái)，可以了解血管有無(wú)狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內科治療），還可用來(lái)判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創(chuàng )診斷技術(shù)，現已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。但近年自冠狀動(dòng)脈內超聲顯像技術(shù)（IVUS）、光學(xué)干涉斷層成像技術(shù)（OCT）等逐步在臨床應用，發(fā)現部分在冠狀動(dòng)脈造影中顯示正常的血管段存在內膜增厚或斑塊，但由于IVUS等檢查費用較為昂貴，操作較為復雜，現在并不是常規檢查手段。
冠狀動(dòng)脈造影簡(jiǎn)介(3張)
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是十分安全的手術(shù)方法。目前已經(jīng)位居全美手術(shù)量第一位，手術(shù)平均死亡率低于0.1%。
冠狀動(dòng)脈的正常解剖
冠狀動(dòng)脈走行在心臟表面，環(huán)繞心臟分布，立體形態(tài)類(lèi)似樹(shù)狀，有許多大小不同的分支，但個(gè)體差異大，行走方向各異。正常冠狀動(dòng)脈主要有兩大分支，即左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈主干（LM）起源于升主動(dòng)脈左后方的左冠竇，行至前室間溝時(shí)分為前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在兩者之間發(fā)出中間支。前降支通常供應部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個(gè)方向發(fā)出，即對角支（D）、右室前支、室間隔支。左回旋支主要供應左心房壁、左心室外側壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有鈍緣支（OM）。右冠狀動(dòng)脈(RCA)開(kāi)口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇，供應右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）。
冠狀動(dòng)脈造影的適應證
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的主要作用是可以評價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數量和畸形；評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無(wú)、嚴重程度和病變范圍；評價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性的改變，包括冠狀動(dòng)脈的痙攣和側支循環(huán)的有無(wú)；同時(shí)可以兼顧左心功能評價(jià)。在此基礎上，可以根據冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍進(jìn)行介入治療；評價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；并可以進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)和預后評價(jià)。
以診斷為主要目的：
⒊不明原因的左心功能不全，主要見(jiàn)于擴張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影。
⒋經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復發(fā)心絞痛。
⒍無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車(chē)司機、警察、運動(dòng)員及消防隊員等或醫療保險需要。
以治療為主要目的：
臨床冠心病診斷明確，行冠狀動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。
⒈穩定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內科治療效果不佳，影響學(xué)習、工作及生活。
⒉不穩定型心絞痛，首先采取內科積極強化治療，一旦病情穩定，積極行冠狀動(dòng)脈造影；內科藥物治療無(wú)效，一般需緊急造影。對于高危的不穩定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影。
⒊發(fā)作6小時(shí)以?xún)鹊募毙孕募」Ｋ溃ˋMI）或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；如無(wú)條件開(kāi)展PCI術(shù)，對于A(yíng)MI后溶栓有禁忌的患者，應盡量轉入有條件的醫院。AMI后靜脈溶栓未再通的患者，應適時(shí)爭取補救性PCI。對于A(yíng)MI無(wú)并發(fā)癥的患者，應考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動(dòng)脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。對于高度懷疑AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導阻滯、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。
⒋無(wú)癥狀性冠心病，其中對運動(dòng)試驗陽(yáng)性、伴有明顯的危險因素的患者，應行冠狀動(dòng)脈造影。
⒌CT等影像學(xué)檢查發(fā)現或高度懷疑冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄或存在不穩定斑塊。
⒍原發(fā)性心臟驟停復蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應早期進(jìn)行血管病變干預治療，需要評價(jià)冠狀動(dòng)脈。
⒎冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈病變評價(jià)。
冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證
⒈對碘或造影劑過(guò)敏。
⒉有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。
⒊未控制的嚴重心律失常如室性心律失常。
⒌嚴重的肝、腎功能不全者。
冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)前準備
⒈導管室應具備一定的設備、藥品及工作人員。
⒊術(shù)前完善超聲心動(dòng)圖、X片、生化、三大常規、凝血指標等檢查。
⒍留置針穿刺等。
冠狀動(dòng)脈造影的血管入路
冠狀動(dòng)脈造影常用的投照體位
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的常規處理
⒈監測患者有無(wú)不適，注意心電圖及生命體征等。
⒉補足液體，防止迷走反射，心功能差者除外。
⒊橈動(dòng)脈穿刺徑路在拔除鞘管后對穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時(shí)后可以拆除加壓繃帶。股動(dòng)脈入路進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后，可即刻拔管，常規壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘后，若穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，可進(jìn)行制動(dòng)并加壓包扎，18-24小時(shí)后可以拆除繃帶開(kāi)始輕度活動(dòng)。如果使用封堵器，患者可以在平臥制動(dòng)后6小時(shí)開(kāi)始床上活動(dòng)。
⒌術(shù)后或次日查血、尿常規、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶及心梗三項等。
⒍股動(dòng)脈穿刺的患者第3天出院。
冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥
⒈假性動(dòng)脈瘤指血液自股動(dòng)脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經(jīng)此破口在股動(dòng)脈和瘤體之間來(lái)回流動(dòng)。假性動(dòng)脈瘤與真性動(dòng)脈瘤的區別在于瘤壁由血栓和周?chē)M織構成，而無(wú)正常血管壁的組織結構。其常見(jiàn)癥狀為局部疼痛，有時(shí)較劇烈，瘤體過(guò)大時(shí)也可產(chǎn)生周?chē)窠?jīng)血管壓迫癥狀。觸診可發(fā)現皮下血腫，有搏動(dòng)感，聽(tīng)診可聞及明顯的血管收縮期雜音，其確診有賴(lài)于超聲多普勒檢查。大部分直徑<37.5px的假性動(dòng)脈瘤可自行愈合，無(wú)需特殊處理。而直徑較大者可通過(guò)壓迫、瘤體內凝血酶注射和外科修復等方法進(jìn)行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝藥物。
⒉股動(dòng)靜脈瘺指股動(dòng)脈穿刺造成股動(dòng)、靜脈之間有異常通道形成，大部分股動(dòng)靜脈瘺無(wú)明顯癥狀，也不導致嚴重并發(fā)癥，許多小的動(dòng)靜脈瘺可自行愈合。少數情況下因動(dòng)靜脈瘺血流量大，可導致靜脈擴張、曲張，或患者自身存在嚴重的股動(dòng)脈遠端血管狹窄，股動(dòng)靜脈瘺導致“竊血”現象，使下肢缺血加重。觸診皮下無(wú)血腫，聽(tīng)診可聞及血管雙期雜音。對未能自行愈合或有嚴重并發(fā)癥的股動(dòng)靜脈瘺可考慮手術(shù)治療；或在超聲引導下壓迫封閉瘺管。
⒊腹膜后出血指血流經(jīng)股動(dòng)脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空間，可儲留大量血液；腹膜后血腫起病隱匿，當有明顯癥狀出現時(shí)，如低血壓，常提示已有嚴重出血，如診斷處理不及時(shí)，會(huì )導致患者死亡，是與股動(dòng)脈徑路相關(guān)的最兇險的并發(fā)癥。主要癥狀及體征是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴(lài)于CT檢查。治療包括以下原則：⑴立即停用抗凝藥物。⑵使用血管活性藥物升壓，快速補充血容量，輸血、輸液，輸注量和速度以使血壓持續穩定為目標。⑶嚴密監測血壓、心率，定時(shí)復查血象，判斷有無(wú)繼續出血，并給與針對性治療，患者應絕對臥床。⑷對不能有效止血的患者應盡早介入封堵或外科治療。
⒋前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征前臂血腫是由于在橈動(dòng)脈遠離穿刺點(diǎn)的部位有破裂出血所致，常見(jiàn)的原因主要是超滑引導鋼絲推送中極易進(jìn)入橈動(dòng)脈分支或橈側返動(dòng)脈致其破裂穿孔；或由于橈動(dòng)脈痙攣，指引導管推送遇阻力時(shí)用力不慎、過(guò)大，致其破裂所致。其癥狀主要表現為前臂疼痛，觸診張力高。由于出血可為周?chē)M織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果橈動(dòng)脈破裂穿孔大，出血量大，可導致前臂骨筋膜室綜合征，是前臂血腫的極端表現。主要癥狀有疼痛、活動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、被動(dòng)牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動(dòng)減弱或消失及骨筋膜室內壓力增高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包扎前臂，但應注意包扎力度。前臂骨筋膜室綜合征應強調早診斷、早治療。一旦確診就要及時(shí)（6小時(shí)內）切開(kāi)深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底解除骨筋膜室內的壓力。手術(shù)要保持無(wú)菌，防止感染，如有肌肉壞死應一并切除干凈。
⒌頸部及縱隔血腫是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的特有并發(fā)癥，主要原因為導絲誤入頸胸部動(dòng)脈小分支致其遠端破裂，出血常導致頸部腫大、縱隔增寬和胸腔積血等。主要表現為相應部位疼痛、低血壓等。如出血自限，預后良好。如有氣管壓迫，常有呼吸困難，表現兇險，應行氣管插管。
⒍血管迷走反應及處理常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中、術(shù)后，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動(dòng)脈）或穿刺點(diǎn)劇烈疼痛時(shí)。主要表現為面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或神志改變，嚴重者可以意識喪失。部分患者可感氣促、心悸、極度乏力。而最重要的表現為竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓狀態(tài)。處理措施包括靜脈注射阿托品、快速擴容及應用多巴胺等升壓藥。
⒎冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞偶爾在有阻力情況下用力推進(jìn)鋼絲引起血管穿孔破裂而導致心包填塞。常表現為：精神焦慮不安、多需坐位、呼吸困難、以淺快多見(jiàn)，皮膚濕冷、脈壓減少、血壓下降、心率增快等。對于急性心包填塞有診斷價(jià)值的檢查是心臟超聲和冠狀動(dòng)脈造影。強調早診斷、早處理。總的治療原則：迅速逆轉肝素化、導絲在真腔時(shí)15-20分鐘球囊封閉血管破裂口，若無(wú)效，及時(shí)帶膜支架置入。如出現心包填塞，應立即心包穿刺引流、抗休克治療或外科干預。抗休克治療包括麻醉機吸氧、多巴胺等升壓藥靜注及靜脈補液等。
⒏重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞等。
適應證
- 1.為明確冠狀動(dòng)脈病變情況考慮進(jìn)行介入性治療或旁路移植者。
- 2.胸痛似心絞痛不能確診者。
冠狀動(dòng)脈造影
注意事項
- 由于冠狀動(dòng)脈造影檢查是一種微創(chuàng )性的檢查技術(shù)，有一定的并發(fā)癥發(fā)生的可能，嚴重者可致心跳驟停，尤其是老年人發(fā)生率高，因此，必須嚴格遵守操作規范，盡量縮短造影時(shí)間，患者與醫生之間必須密切配合。
方法
- 1.檢查前準備
- 術(shù)前患者檢查血、尿、糞常規；出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度；血膽固醇、血常規檢查。準備心電記錄儀；壓力記錄裝置；搶救物品，如除顫器、臨時(shí)起搏器、起搏電極導管、氧氣、氣管插管及開(kāi)胸心臟按壓的手術(shù)器械、搶救藥品。碘過(guò)敏試驗。
- 2.手術(shù)方法
- 從患者的橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈插入一根細小的不透X線(xiàn)的導管，進(jìn)入主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，注射造影劑后，通過(guò)特殊影像成形技術(shù)，即可顯示冠狀動(dòng)脈的血流情況。
臨床意義
- 可清楚地將整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來(lái)，可了解血管有無(wú)狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷。決定治療方案如介入、手術(shù)或內科治療，還可用來(lái)判斷療效。
參考資料
[1]
冠狀動(dòng)脈造影怎么做-有來(lái)醫生 · 有來(lái)醫生[引用日期2021-07-07]
冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)的文章
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