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狂犬病
急性人畜共患傳染病
狂犬病是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統為主的急性人畜共患傳染病。狂犬病毒通常由病獸通過(guò)唾液以咬傷方式傳給人。臨床表現有狂躁型和麻痹型。至今該病尚無(wú)特效藥物治療，一旦發(fā)病，病死率達100％。帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源，我國狂犬病的主要傳染源是病犬，其次為貓、豬、牛、馬等家畜。人群普遍易感，獸醫與動(dòng)物飼養員尤其易感。人被病犬咬傷后發(fā)病率為15％～20％。狂犬病是所有傳染病中最兇險的病毒性疾病，一旦發(fā)病，病死率達100％。狂犬病以對癥支持等綜合治療為主。
起病原因
主要是由狂犬病毒通過(guò)動(dòng)物傳播給人而致。狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及基質(zhì)（M）等。狂犬病病毒的糖蛋白能與乙酰膽堿結合，決定了狂犬病毒的噬神經(jīng)性。傳染源主要為病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動(dòng)物咬傷后，動(dòng)物唾液中的病毒通過(guò)傷口進(jìn)入人體而引發(fā)疾病，少數患者也可因眼結膜被病獸唾液污染而患病。
人對狂犬病普遍易感，狩獵者、獸醫、飼養動(dòng)物者更易感。狂犬病病毒進(jìn)入人體后首先感染肌細胞，于傷口附近肌細胞內小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng)。而后病毒沿周?chē)窠?jīng)的軸索向中樞神經(jīng)作向心性擴散，并不延血液擴散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元。病毒在灰質(zhì)內大量復制，沿神經(jīng)下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來(lái)自內基小體，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒，內基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細胞中，也是本疾病實(shí)驗室診斷的一個(gè)指標。
人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷而未作預防注射者約15%～20%發(fā)病，被病狼咬傷者約50%～60%發(fā)病，其發(fā)病因素與咬傷部位、創(chuàng )傷程度、傷口處理情況、衣著(zhù)薄厚及注射疫苗與否有關(guān)。
主要癥狀
潛伏期癥狀
從感染到發(fā)病前無(wú)癥狀的時(shí)期，多數為1~3個(gè)月，1周以?xún)然?年以上極少。狂犬病潛伏期無(wú)任何征兆，該時(shí)期目前尚無(wú)可靠的診斷辦法。
前驅期癥狀
狂犬病患者的發(fā)作，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開(kāi)始，50%~80%的患者會(huì )在原暴露部位出現特異性神經(jīng)性疼痛或感覺(jué)異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經(jīng)節復制或導致神經(jīng)節神經(jīng)炎所致。此時(shí)期還可能出現無(wú)端的恐懼、焦慮、激動(dòng)、易怒、神經(jīng)過(guò)敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅期為2~10天（通常2~4天）。
急性神經(jīng)期癥狀
患者出現典型的狂犬病臨床癥狀，一般持續1~3天。有兩種表現，即狂躁型與麻痹型。
- 狂躁型患者
出現發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統體征，包括機能亢進(jìn)、定向力障礙、幻覺(jué)、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項強直等。其突出表現為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。
恐水、怕風(fēng)是本病的特殊典型癥狀，典型患者見(jiàn)水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴重的咽肌痙攣。患者雖渴極而不敢飲，即使飲后也無(wú)法下咽，常伴聲嘶及脫水。
亮光、噪聲、觸動(dòng)或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴重發(fā)作時(shí)尚可出現全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導致呼吸困難及發(fā)紺。
- 麻痹型患者
無(wú)典型的興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開(kāi)始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類(lèi)格林-巴利綜合征（GBS）表現。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統。
麻痹期癥狀
患者晚期逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)，此時(shí)痙攣停止，患者漸趨安靜，出現弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見(jiàn)。麻痹可能是對稱(chēng)性或非對稱(chēng)性的，以被咬肢體側更為嚴重。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現為斜視、眼球運動(dòng)失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。
進(jìn)而患者的呼吸漸趨微弱或不規則，并可出現潮式呼吸；脈搏細數、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續6~18小時(shí)。
狂犬病發(fā)病后的整個(gè)自然病程一般為7~10天。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸、循環(huán)衰竭。
基本檢查
血尿常規及腦脊液
- 明確是否有血象感染及顱內感染情況。
病原學(xué)檢查
- 抗原檢查：可取病人的腦脊液或唾液直接涂片、角膜印片或咬傷部位皮膚組織或腦組織通過(guò)免疫熒光法檢測抗原，陽(yáng)性率可達98％。
- 病毒分離：取病人的唾液、腦脊液、皮膚或腦組織進(jìn)行細胞培養或用乳小白鼠接種法分離病毒。
- 內基小體檢查：動(dòng)物或死者的腦組織做切片染色，鏡檢找內基小體陽(yáng)性率70％～80％。
- 核酸測定：取新鮮唾液和皮膚活檢組織行逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）法測定狂犬病毒RNA。
抗體檢測
- 存活1周以上者做血清及腦脊液中和試驗或補體結合試驗檢測抗體，效價(jià)上升者有診斷意義。此外，中和抗體還是評價(jià)疫苗免疫力的指標。國內多采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中特異性抗體，該抗體僅在疾病晚期出現。
伴隨癥狀
其他異常表現包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過(guò)度、唾液分泌過(guò)多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見(jiàn)的癥狀，包括陰莖異常勃起或性欲增強，這些體征都與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。
臨床診斷
狂犬病潛伏期無(wú)任何征兆，高風(fēng)險動(dòng)物暴露后，立即開(kāi)展暴露后處置是唯一有效的預防手段。狂犬病最初癥狀是發(fā)熱，傷口部位常有疼痛或有異常、原因不明的顫痛、刺痛或灼痛感。隨著(zhù)病毒在中樞神經(jīng)系統的擴散，患者出現典型的狂犬病臨床癥狀，即狂躁型與麻痹型，最終死于咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。
- 醫生根據病史、臨床表現和輔助檢查診斷狂犬病。
- 病人既往有被狂犬或病獸咬傷或抓傷或舔舐史。
- 恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎、進(jìn)行性癱瘓和咬傷處出現麻木、感覺(jué)異常等。
鑒別診斷
1.類(lèi)狂犬病性癔癥
由于狂犬病是一種非常恐怖的疾病，一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。表現為被動(dòng)物咬傷后不定時(shí)出現喉緊縮感，飲水困難且興奮，但無(wú)怕風(fēng)、流涎、發(fā)熱和癱瘓。通過(guò)暗示、說(shuō)服、對癥治療后，患者的病情不再發(fā)展。
2.破傷風(fēng)
3.病毒性腦膜腦炎
有明顯的顱內高壓和腦膜刺激征，神志改變明顯，腦脊液檢查有助于鑒別。
4.脊髓灰質(zhì)炎
麻痹型脊髓灰質(zhì)炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病，雙側肢體出現不對稱(chēng)弛緩性癱瘓，無(wú)恐水癥狀，肌痛較明顯。
治療方法
1.單室嚴格隔離，專(zhuān)人護理
安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營(yíng)養療法，醫護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。
2.積極做好對癥處理，防治各種并發(fā)癥
（2）垂體功能障礙抗利尿激素過(guò)多者應限制水分攝入，尿崩癥者予靜脈補液，用垂體后葉升壓素。
（4）心血管系統心律紊亂多數為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應給氧。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分，應用地高辛等強心劑。動(dòng)脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現象，應撥除靜脈插管。心動(dòng)驟停者施行復蘇術(shù)。
（5）其他貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥，體溫過(guò)低者予熱毯，血容量過(guò)低或過(guò)高者，應及時(shí)予以調整。
主要危害
疾病預后
- 至今該病尚無(wú)特效藥物治療，一旦發(fā)病，病死率達100％。
預防要點(diǎn)
1.管理傳染源
對家庭飼養動(dòng)物進(jìn)行免疫接種，管理流浪動(dòng)物。對可疑因狂犬病死亡的動(dòng)物，應取其腦組織進(jìn)行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。
2.正確處理傷口
被動(dòng)物咬傷或抓傷后，應立即用20%的肥皂水反復沖洗傷口，傷口較深者需用導管伸入，以肥皂水持續灌注清洗，力求去除狗涎，擠出污血。一般不縫合包扎傷口，必要時(shí)使用抗菌藥物，傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。
3.接種狂犬病疫苗
（1）主動(dòng)免疫①暴露后免疫接種一般被咬傷者0天（第1天，當天）、3天（第4天，以下類(lèi)推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針。成人和兒童劑量相同。嚴重咬傷者（頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應于0天、3天注射加倍量。②暴露前預防接種對未咬傷的健康者預防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年后加強一次，然后每隔1～3年再加強一次。
（2）被動(dòng)免疫創(chuàng )傷深廣、嚴重或發(fā)生在頭、面、頸、手等處，同時(shí)咬人動(dòng)物確有患狂犬病的可能性，則應立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價(jià)抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應及早應用，傷后即用，傷后一周再用幾乎無(wú)效。
相關(guān)事件
2021年6月14日，美國疾控中心CDC宣布，從全球113個(gè)被歸為狂犬病高風(fēng)險國家的狗將暫時(shí)被禁止進(jìn)入美國，禁令自7月14日起生效。113國包括俄羅斯、中國、印度、巴西、肯尼亞等國。路透社報道稱(chēng)，這則禁令將適用于所有狗，包括幼狗，情感支持狗，從美國帶出、并從高風(fēng)險國家返回的狗，以及過(guò)去六個(gè)月內曾到訪(fǎng)過(guò)高風(fēng)險國的狗。
參考資料
[1]
為防控狂犬病，美國將禁止來(lái)自113國的狗進(jìn)入美國|界面新聞 · 快訊 · |界面新聞[引用日期2021-06-15]
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