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破傷風(fēng)
一種特異性感染
破傷風(fēng)（tetanus/lockjaw）是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌(Clostridium tetani)感染機體造成的一種急性感染性疾病。破傷風(fēng)可分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng)，中國已在2012年消除了新生兒破傷風(fēng)，非新生兒破傷風(fēng)的診斷主要依據典型的臨床表現，包括牙關(guān)緊閉（或苦笑面容）或疼痛性肌肉痙攣，通常包含上述任何一種臨床表現結合實(shí)驗室檢查即可確診。
基本信息
疾病名稱(chēng)
破傷風(fēng)
英文名稱(chēng)
tetanus/lockjaw
主要癥狀
早中期：全身肌肉疼痛性痙攣、張口困難、苦笑面容（牙關(guān)緊閉）、頸僵硬、角弓反張、板狀腹
晚期：大量出汗、心律失常、不穩定型高血壓或低血壓、發(fā)熱
主要原因
皮膚、粘膜有外傷史、破損史、有細菌感染史；有消化道破損病史
診斷指標
臨床表現為主要診斷依據，必要時(shí)可采取實(shí)驗室檢查
相關(guān)藥物
破傷風(fēng)類(lèi)毒素抗原、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）、人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）
類(lèi)型
神經(jīng)系統疾病
醫學(xué)專(zhuān)科
急診科、普通外科
ICD10編碼
A35
ICD11編碼
1C13
破傷風(fēng)在發(fā)達國家發(fā)病率相對較低，但在低收入國家和不發(fā)達地區仍然是一個(gè)嚴重的公共衛生問(wèn)題，估計全世界每年破傷風(fēng)發(fā)病數約為100萬(wàn)例，因破傷風(fēng)死亡人數為30萬(wàn)-50萬(wàn)例。
命名
破傷風(fēng)是一種神經(jīng)系統的疾病，是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌(Clostridium tetani)造成的肌肉痙攣，從而使用“tetanus”來(lái)描述破傷風(fēng)。在20世紀40年代前，古希臘人、古埃及人以及許多臨床醫生早已熟知破傷風(fēng)的臨床表現及其與外傷的聯(lián)系。由于患者的主要特征之一是咬肌劇烈的痛性痙攣、無(wú)法張口，因此現代語(yǔ)言仍在使用“l(fā)ockjaw”(牙關(guān)緊閉)來(lái)描述破傷風(fēng)。
分型
破傷風(fēng)可以分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng)。
新生兒破傷風(fēng)
潛伏期在3d~14d，通常4d~7d發(fā)病較多。一般新生兒破傷風(fēng)發(fā)病在嬰兒出生后的2d~28d。2012年世衛組織證實(shí)，中國已消除孕產(chǎn)婦及新生兒破傷風(fēng)。
非新生兒破傷風(fēng)
指年齡超過(guò)28d，由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過(guò)皮膚或者黏膜破口侵入機體，在厭氧環(huán)境中繁殖并且產(chǎn)生外毒素，造成的以全身骨骼肌持續強直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、中毒性、特異性疾病。
病因
致病原因
當破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌（破傷風(fēng)桿菌）的芽孢侵入機體組織，在缺氧環(huán)境中發(fā)育為增殖體，大量繁殖且釋放痙攣毒素時(shí)，就會(huì )引發(fā)破傷風(fēng)，常見(jiàn)病因如下：
- 皮膚、粘膜有外傷或者破損的病史：如動(dòng)物致傷、分娩、流產(chǎn)或注射毒品等藥物。
- 皮膚、粘膜、軟組織有細菌感染的病史：如牙周感染、慢性鼻竇炎、慢性中耳炎、肛周感染等。
- 消化道破損病史：如消化道穿孔、消化道手術(shù)史等。
發(fā)病機制
感染后的破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌會(huì )在機體轉化為繁殖體桿菌，并且產(chǎn)生金屬蛋白酶破傷風(fēng)毒素，又稱(chēng)為破傷風(fēng)痙攣毒素。破傷風(fēng)痙攣毒素通過(guò)逆行軸突運輸到達脊髓和腦干，然后與這些部位的受體進(jìn)行不可逆地結合，進(jìn)而抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)，自主神經(jīng)元和脊髓前角細胞的去抑制導致痛性痙攣、肌張力增高和廣泛的自主神經(jīng)不穩定。
病理生理學(xué)
破傷風(fēng)桿菌的芽胞在缺氧環(huán)境中發(fā)育為增殖體，迅速繁殖的同時(shí)產(chǎn)生大量破傷風(fēng)痙攣毒素。菌體及痙攣毒素，在局部并不會(huì )引起明顯的病理改變，傷口處無(wú)明顯急性炎癥，甚至可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，就會(huì )與聯(lián)絡(luò )神經(jīng)細胞的突觸相結合，進(jìn)而抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。由于中樞抑制消失，就會(huì )引起運動(dòng)神經(jīng)元興奮性增強，進(jìn)而導致隨意肌緊張與痙攣。痙攣毒素還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，導致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，進(jìn)而引起血壓升高、體溫升高、心率增快以及自汗等。
傳播機制
傳播途徑
破傷風(fēng)不能在人與人之間傳播，一般由廣泛存在于泥土中的破傷風(fēng)桿菌感染傷口造成。
傳染性
破傷風(fēng)不會(huì )在人與人之間傳染，是可以通過(guò)疫苗預防的具有感染性而無(wú)傳染性的疾病。
臨床表現
破傷風(fēng)潛伏期通常為7～8天，也可能短至24小時(shí)或者長(cháng)達數月、數年。一般潛伏期越短者，患者的預后越差，大概90％的病人在受傷后的2周內發(fā)病。非新生兒破傷風(fēng)的臨床表現可分為3種類(lèi)型：全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)以及頭部型破傷風(fēng)。
全身型破傷風(fēng)
全身型破傷風(fēng)是最普遍和最嚴重的類(lèi)型。其臨床表現為全身肌肉疼痛性痙攣，隨疾病進(jìn)展可出現張口困難、苦笑面容，甚至牙關(guān)緊閉，進(jìn)一步加重可出現頸僵硬、板狀腹、角弓反張等，還可能造成周期性呼吸暫停、吞咽困難或上氣道梗阻。感染嚴重者伴有自主神經(jīng)過(guò)度興奮，早期可表現為易激惹性、出汗、心動(dòng)過(guò)速和躁動(dòng)。在晚期常出現大量出汗、不穩定型高血壓或低血壓、心律失常、發(fā)熱。
局部型破傷風(fēng)
該類(lèi)型較少見(jiàn)，臨床表現為傷口附近區域的單個(gè)肢體或身體某一部位發(fā)生強直性和痙攣性的肌肉收縮，但有可能發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。
頭部型破傷風(fēng)
頭部型破傷風(fēng)發(fā)生于耳部感染或者頭部外傷后，臨床表現為張口受限（或牙關(guān)緊閉）合并1個(gè)以上的顱神經(jīng)麻痹，可累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對顱神經(jīng)。
診斷
診斷原則
破傷風(fēng)的診斷通常根據上述典型臨床表現。若患者有破傷風(fēng)易感損傷史并且既往未全程接種破傷風(fēng)免疫制劑，則尤其應該考慮破傷風(fēng)。
癥狀診斷
非新生兒破傷風(fēng)至少需要有以下兩項表現之一：
- 牙關(guān)緊閉或者苦笑面容。
- 疼痛性肌肉痙攣。
檢查項目
- 傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養或PCR：檢測陽(yáng)性即可確診，但是陰性并不能排除診斷。
- 壓舌板試驗：檢查時(shí)使用壓舌板輕觸患者咽后部，正常為發(fā)生咬肌反射性痙攣，而非正常的反射性惡心為陽(yáng)性，可以輔助診斷。
- 破傷風(fēng)抗體檢測：詢(xún)問(wèn)患者近期是否有破傷風(fēng)人免疫球蛋白（HTIG）、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白注射史，若破傷風(fēng)抗體檢測為陽(yáng)性，則患破傷風(fēng)的可能性小，有助于輔助診斷。
鑒別診斷
腦膜炎
患者有角弓反張、頸項強直等癥狀，通常合并有劇烈頭痛、嘔吐、高熱、意識障礙等，并且腦脊液檢驗及頭顱MRI檢查異常。
狂犬病
有被貓、狗、蝙蝠咬傷或者抓傷的病史，主要表現為吞咽肌痙攣，患者“恐水”癥狀明顯， 飲水時(shí)不能下咽且流大量口涎。
癲癇
癲癇發(fā)病時(shí)多伴有意識障礙，在癲癇發(fā)作間歇期沒(méi)有肌肉強直表現，而破傷風(fēng)痙攣發(fā)作時(shí)意識清楚，在攣間歇期肌肉仍持續強直。
口腔或咽部感染
患者雖有牙關(guān)緊閉癥狀，但是沒(méi)有明顯的肌肉痙攣，并且會(huì )有局部膿腫等感染表現及發(fā)熱。
僵人綜合征
僵人綜合征是一種罕見(jiàn)的以重度肌肉強直為特征的神經(jīng)系統疾病。自主運動(dòng)、噪音或情緒波動(dòng)等可誘發(fā)陣發(fā)性肌肉痙攣，破傷風(fēng)也會(huì )出現所有這些癥狀。僵人綜合征與破傷風(fēng)不同，無(wú)牙關(guān)緊閉或面部痙攣，且對地西泮反應迅速。
藥物性肌張力障礙
吩噻嗪類(lèi)藥物或者甲氧氯普胺等能起頭部及頸部的肌肉扭轉動(dòng)作和眼球偏斜，但在痙攣發(fā)作間歇期沒(méi)有肌肉強直，破傷風(fēng)患者無(wú)眼球偏斜，且痙攣發(fā)作間歇期仍有肌肉強直。給予抗膽堿能藥物對藥物性肌張力障礙引起的痙攣有效，但對破傷風(fēng)患者無(wú)效。
癔病
癔病雖可以出現牙關(guān)緊閉和肌肉痙攣，但通常患者既往有癔病史，且有獨特的性格特征，一般在精神因素誘發(fā)下突或牙關(guān)緊閉。患者注意力被轉移的時(shí)候，肌肉痙攣會(huì )緩解，有助于鑒別診斷。
神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征
神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征患者可出現自主神經(jīng)不穩定及肌肉強直。但若患者近期因使用此作用藥物（如氟哌啶醇）出現發(fā)熱、神志改變等表現，可進(jìn)行鑒別。
治療
治療原則
破傷風(fēng)是一種極為嚴重的疾病，死亡率高，特別是新生兒和吸毒者，因此要采取積極的綜合治療措施，需要清除毒素來(lái)源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持患者呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。
一般治療
- 傷口處理：凡是能找到的傷口，傷口內存留壞死組織以及引流不暢者，需要在抗毒血清治療后，使用麻醉并控制痙攣下進(jìn)行清創(chuàng )，應用3％過(guò)氧化氫溶液進(jìn)行沖洗，傷口處置放引流物充分引流。即使部分看上去已愈合的傷口，但痂下可能存在竇道或死腔，也應該仔細進(jìn)行檢查。
藥物治療
- 抗毒素的應用：破傷風(fēng)人免疫球蛋白（HTIG）是首選制劑，當不能獲得HTIG時(shí)，通常使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT），目的是中和游離的毒素，但只在早期應用有效，若毒素已與神經(jīng)組織結合，通常難以起效。
- 抗生素治療：首選青霉素，可進(jìn)行肌內注射或大劑量靜脈滴注，來(lái)抑制破傷風(fēng)梭菌。也可給口服或靜脈滴注甲硝唑。若傷口有混合感染，則相應選用抗菌的藥物。
對癥治療
- 控制肌肉痙攣：應注意控制病房?jì)鹊墓饩€(xiàn)和噪聲，防止誘發(fā)肌肉痙攣。可用苯二氮卓類(lèi)（如地西泮）控制肌肉痙攣。
- 治療自主神經(jīng)功能障礙：糾正自律性不穩定的首要前提是充分鎮靜。可選擇阿片類(lèi)藥物（如嗎啡）。
- 氣道管理：中度及以上嚴重程度的患者，特別是用藥后肌肉痙攣控制不理想者，應盡早考慮行氣管切開(kāi)或氣管插管術(shù)。
- 一般支持性措施和并發(fā)癥的防治：定期監測水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)并及時(shí)糾正，注意營(yíng)養支持，預防應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。
預防
外傷后及時(shí)進(jìn)行傷口處置和合理使用破傷風(fēng)免疫制劑對預防破傷風(fēng)感染至關(guān)重要，若患者既往未完成含破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗（TTCV）全程免疫或者免疫接種史不清楚，應當及時(shí)完成TTCV全程免疫接種。破傷風(fēng)免疫制劑包括破傷風(fēng)主動(dòng)免疫制劑和破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑。
破傷風(fēng)主動(dòng)免疫制劑
包含破傷風(fēng)疫苗（TT）、吸附無(wú)細胞百日咳白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTaP）、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT）等。
破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑
包含破傷風(fēng)抗毒素（TAT）、破傷風(fēng)人免疫球蛋白（HTIG）、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白[F(ab')2]。
預后
重癥破傷風(fēng)患者可并發(fā)喉痙攣、肺部感染、窒息以及器官功能衰竭，一般病死率高達30%～50%，如果沒(méi)有醫療干預，病死率接近100%，是一種極為嚴重的潛在致命性疾病，但若得到適當的治療，死亡率僅為6%。
歷史
- 大約300年前，Hippocrates就已經(jīng)描述了破傷風(fēng)這種疾病。
- 1884年，意大利病理學(xué)家Carle和Rattone發(fā)現破傷風(fēng)的病因是由于感染造成的，同年，Nicolaier通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗發(fā)現破傷風(fēng)的發(fā)病與泥土中的病原微生物有關(guān)。
- 1890年，KundFaber通過(guò)給動(dòng)物注射病原體的培養濾液使動(dòng)物產(chǎn)生破傷風(fēng)的癥狀，進(jìn)而證明了致病毒素的存在，同一年，Behring和Kitasato通過(guò)向家免和豚鼠體內注射破傷風(fēng)毒素而制備出破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。
- 1898年，Chauffard和Quenu首次將TAT腦內注射用于治療破傷風(fēng)。
- 20世紀60年代，國外研制出破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)開(kāi)始應用于臨床，而且很少有過(guò)敏反應發(fā)生。
- 中國自1959年采用胃酶消化、硫酸銨鹽析等工藝開(kāi)始了精制TAT的生產(chǎn)。
- 20世紀80年代，中國又開(kāi)始了人源特異性免疫球蛋白的生產(chǎn)，目前主要是通過(guò)采集經(jīng)人用破傷風(fēng)疫苗或破傷風(fēng)類(lèi)毒素免疫獻血員的高效價(jià)血漿，進(jìn)行分離提取并經(jīng)病毒滅活處理，然后得到特異性的免疫球蛋白。
流行病學(xué)
破傷風(fēng)在發(fā)達國家發(fā)病率較低，但在低收入國家與不發(fā)達地區仍然是一個(gè)嚴重的公共衛生問(wèn)題，估計全世界每年破傷風(fēng)發(fā)病數約100萬(wàn)例，由感染破傷風(fēng)造成死亡人數為30萬(wàn)-50萬(wàn)例。中國尚缺乏非新生兒破傷風(fēng)流行病學(xué)監測與報告體系，在中國非新生兒破傷風(fēng)多散發(fā)于鄉鎮和農村地區，并且誤診率和漏診率較高，因此發(fā)病率可能存在比較嚴重的低估。
公共衛生
- 在1978年，中國將百日咳白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗納入國家免疫規劃。
- 在2012年，中國已經(jīng)成功消除了產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng)。
- 在2016年，《健康中國2030規劃綱要》給破傷風(fēng)防治工作提出了目標，到2030年中國健康狀況達到高經(jīng)濟收入國家水平。
- 在2017年，世界衛生組織(WHO)破傷風(fēng)疫苗立場(chǎng)文件指出，破傷風(fēng)疫苗接種的目的是要在全球消滅破傷風(fēng)，并通過(guò)預防接種提高破傷風(fēng)疫苗覆蓋率以確保所有人群終生具有預防破傷風(fēng)的能力。
- 在2019年，國家衛生健康委員會(huì )印發(fā)《非新生兒破傷風(fēng)診療規范(2019年版)》和《外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑使用指南(2019年版)》，文件確定了破傷風(fēng)防控策略和措施，仍然需要對目標人群進(jìn)一步規范破傷風(fēng)防治措施。
研究進(jìn)展
破傷風(fēng)免疫制劑的應用對預防破傷風(fēng)感染至關(guān)重要，破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫是將TTCV接種于人體后產(chǎn)生獲得性免疫力的措施，特點(diǎn)是起效慢，一般注射約2周后抗體才達到保護性水平。從未接受過(guò)TTCV免疫的患者應連續接種3劑，這才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程接種后的保護作用可達5-10年。
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作者
