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慢性心力衰竭
持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)
慢性心功能不全是各種病因所致心臟疾病的終末階段。慢性心功能不全是由于各種原因造成心肌的收縮功能下降，使心臟前向性排血減少，造成血液淤滯在體循環(huán)或肺循環(huán)產(chǎn)生的癥狀。心功能不全常見有心悸、氣短、乏力、呼吸困難、靜脈怒張、尿少、水腫等癥狀。慢性心功能不全的治療方法是采取綜合治療措施，包括對各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液因子的過渡激活，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。慢性心功能不全不僅會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)功能，還會(huì)造成呼吸系統(tǒng)及肝腎功能的損害。經(jīng)治療可緩解癥狀。
病因
主要病因
大多數(shù)患者有心臟病病史，針對病因治療將顯著改善心衰預(yù)后。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因；風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因?yàn)楣谛牟。e極重建血運(yùn)可防止心衰的發(fā)展和惡化；舒張性（或射血分?jǐn)?shù)正常）心衰常見病因?yàn)楦哐獕海刂蒲獕簶O其重要，否則心衰進(jìn)展迅速，也可誘發(fā)急性心衰。
- 冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心力衰竭患者的主要病因；風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心力衰竭的主要原因。
臨床表現(xiàn)
1.運(yùn)動(dòng)耐力下降引起的癥狀
大多數(shù)心力衰竭患者是由于運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。同一病人可能存在多種疾病，因此，說清運(yùn)動(dòng)耐量下降的確切原因是困難的。
2.體液潴留引起的癥狀
患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運(yùn)動(dòng)耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問日常生活能力發(fā)生的變化。
3.無癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀
癥狀
檢查
心電圖
- 可發(fā)現(xiàn)既往心肌梗死、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。
胸部X線片
- 可見心臟擴(kuò)大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。
超聲心動(dòng)圖
- 診斷心包疾病、心肌病或瓣膜疾病。
- 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。
- 定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV和LVESV）。
- 為評價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。
心力衰竭標(biāo)志物
- B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是心功能不全的標(biāo)志物。
診斷
根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。
慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度常以紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA分級表示：Ⅰ級為日常活動(dòng)無心衰癥狀，Ⅱ級為日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（乏力、呼吸困難），Ⅲ級為低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀，Ⅳ級為在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。
鑒別診斷
- 如果出現(xiàn)上述類似的癥狀，需要及時(shí)去醫(yī)院就診，請醫(yī)生進(jìn)行檢查和診斷。醫(yī)生主要通過臨床表現(xiàn)及心力衰竭標(biāo)志物等輔助檢查，可以進(jìn)行診斷和鑒別診斷。
治療
藥物治療
- 收縮性心力衰竭
- 利尿劑，使體內(nèi)潴留過多的液體排出，減輕全身各組織和器官的水腫，使過多的血容量減少，減輕心臟前負(fù)荷；
- 正性肌力藥物，如洋地黃類；
- 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，通過抑制血管緊張素Ⅰ至血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)換酶活性，不僅干擾腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，而且增加激肽酶及增加激肽介導(dǎo)的前列腺素；
- 醛固酮拮抗劑。
- 慢性收縮性心力衰竭合并室性心律失常
- Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮，可抑制心律失常，且不增加心力衰竭患者的死亡危險(xiǎn)性。
- 難治性心力衰竭
- 靜脈使用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺。
- 1.病因治療
- 控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級預(yù)防；
- 2.改善癥狀
- 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量；
- 3.正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑
- 從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。
- 4.監(jiān)測藥物反應(yīng)：
- （1）水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（<3g/天）。（2）使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛，易導(dǎo)致心衰加重。如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)測地高辛濃度或試探性停藥。（3）ACEI（或ARB）每1～2周增加一次劑量，同時(shí)監(jiān)測血壓、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著升高[>265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）時(shí)應(yīng)停用ACEI（或ARB）。（4）病情穩(wěn)定、無體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者，可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量，若心率<55次/min或伴有眩暈等癥狀時(shí)，應(yīng)減量。
- 5.監(jiān)測頻率
- 患者應(yīng)每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩周復(fù)診一次，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化，調(diào)整藥物種類和劑量。病情穩(wěn)定3個(gè)月且藥物達(dá)到最佳劑量后，每月復(fù)診一次。
手術(shù)治療
- 慢性收縮性心力衰竭合并室性心律失常
- 使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器可預(yù)防心血管事件的發(fā)生。
- 難治性心力衰竭
- 心臟移植是目前治療頑固性心力衰竭唯一成熟的外科方法。體外循環(huán)支持裝置可用于嚴(yán)重心臟事件后患者或準(zhǔn)備進(jìn)行心臟移植的患者。
其他治療
- 去除或緩解基本病因，應(yīng)對所有患者進(jìn)行導(dǎo)致心力衰竭的基本病因評價(jià)。凡有原發(fā)性瓣膜病伴NYHA Ⅱ級及以上心力衰竭，主動(dòng)脈疾病伴暈厥、心絞痛的患者均予以手術(shù)修補(bǔ)或瓣膜置換。
- 消除心力衰竭的誘因如控制感染，治療心律失常特別是心房顫動(dòng)伴快速心室率，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，注意是否并發(fā)肺梗死等。
- 控制血壓、血糖。
- 密切觀察病情演變及定期隨訪。
- 避免應(yīng)用某些藥物，非甾體抗炎藥物如吲哚美辛、Ⅰ類抗心律失常藥及大多數(shù)的鈣離子通道阻滯劑。
- 干細(xì)胞移植。
危害
- 慢性心功能不全不僅會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)功能，還會(huì)造成呼吸系統(tǒng)及肝腎功能的損害。
預(yù)后
- 經(jīng)治療可緩解癥狀。
預(yù)防
- 有心臟病的患者，應(yīng)及早治療心臟疾病。
- 飲食健康規(guī)律。
- 預(yù)防呼吸道感染。
- 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。
- 了解治療目的和目標(biāo)，定期復(fù)診，遵醫(yī)囑用藥。
- 了解心衰基本知識(shí)，出現(xiàn)以下情況及時(shí)就診：體重快速增加、下肢水腫再現(xiàn)或加重、疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐受性降低、心率加快（靜息增加≥15～20次/分）或過緩（≤55次/分）、血壓降低或增高（>130/80mmHg）、心律不齊等。
- 掌握包括利尿劑在內(nèi)的基本藥物使用方法，根據(jù)病情調(diào)整劑量。
- 每日測體重并作記錄，限鹽、限水（每日液體<2L）、限酒、戒煙。心肌病應(yīng)戒酒。避免過度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)。適可當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每天步行30分鐘，每周堅(jiān)持5～6天，并逐步加量。避免各種感染。禁止濫用藥物，如非甾體抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。
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