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鮑曼不動桿菌
一種嚴格需氧、非乳糖發(fā)酵的條件致病菌
鮑曼不動桿菌（學名：Acinetobacter baumannii，俗稱：AB菌），又稱鮑氏不動桿菌，屬于革蘭氏陰性菌，是一種嚴格需氧、非乳糖發(fā)酵的條件致病菌[，不具鞭毛，移動性不高，但生命力極強，可廣泛地存在于大自然中。該菌是不動桿菌屬細菌中在醫(yī)院感染中常見的一種，也是水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)動物的病原菌。它通常會引起菌血癥，肺炎，腦膜炎，腹膜炎，心內(nèi)膜炎，以及泌尿道和皮膚感染。鮑曼不動桿菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要來源，尤其是重癥監(jiān)護室。該病菌因為抗生素的濫用，導(dǎo)致鮑曼不動桿菌產(chǎn)生抗藥性，變成“多重抗藥性鮑曼不動桿菌”。目前對抗多重抗藥性鮑曼不動桿菌的方法只有用后線抗生素像老虎霉素。
簡介
鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii）為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等。對常用抗生素的耐藥率有逐年增加的趨勢，并引起臨床醫(yī)生和微生物學者的嚴重關(guān)注。
生物學性狀
分布情況
鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬中最常見的一種革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界的水及土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長期存活，極易造成危重患者的感染，因此常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標本中分離出，在非發(fā)酵菌中感染僅次于假單胞菌。本次調(diào)查結(jié)果顯示，138株鮑曼不動桿菌以痰液及支氣管吸出物標本中檢出最多，其次為膿液及分泌物。
科室分布以ICU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及機體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素治療的患者。又因為該菌對濕熱紫外線及化學消毒劑有較強抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能殺滅，而抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者可能被從醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械所帶有的細菌感染的機會較多。
病原
目前不動桿菌屬（Acinetobacter spp.）包含55種，主要有醋酸鈣不動桿菌（A. calcoaceticus）、魯氏不動桿菌（A. lwoffi）、鮑曼不動桿菌（A. baumanii）、溶血不動桿菌（A. haemolytius）、瓊氏不動桿菌（A. junii）和約翰遜不動桿菌（A. johnsonii）等。
流行病學
不動桿菌廣泛分布于外界環(huán)境中，主要在水體和土壤中，易在潮濕環(huán)境中生存，如浴盆、肥皂盒等處。該菌粘附力極強，易在各類醫(yī)用材料上粘附，而可能成為貯菌源。此外，本菌還存在于健康人皮膚（25%）、咽部（7%），也存在于結(jié)膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中。
臨床表現(xiàn)
一、肺部感染 就感染來源而言，既有外源性感染，又有內(nèi)源性感染。口咽部菌體的吸入，很可能是內(nèi)源性感染的主要發(fā)病機制。常有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣急及血性痰等表現(xiàn)。肺部可有細濕啰音。肺部影像常呈支氣管肺炎的特點，亦可為大葉性或片狀浸潤陰影，偶有肺膿腫及滲出性胸膜炎表現(xiàn)。
二、傷口及皮膚感染 手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動桿菌皮膚感染，或與其他細菌一起造成混合感染。臨床特點與其他細菌所致感染并無明顯不同。多無發(fā)熱。偶可表現(xiàn)為蜂窩織炎。
四、菌血癥 菌血癥為不動桿菌感染中最嚴重的臨床類型，病死率達30%以上。多為繼發(fā)于其他部位感染或靜脈導(dǎo)管術(shù)后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包括輸注抗生素、皮質(zhì)類固醇、抗腫瘤藥物等之后。有發(fā)熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其他細菌形成復(fù)數(shù)菌菌血癥。
五、腦膜炎 腦膜炎多發(fā)于顱腦手術(shù)后。有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強直、凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎表現(xiàn)。實驗室：白細胞總數(shù)正常或增多，中性粒細胞數(shù)增加。經(jīng)防污染采樣技術(shù)獲得的痰標本，診斷價值較大。痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球桿菌可成為診斷的重要線索。
菌種鑒定
治療
鮑曼不動桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因為鮑曼不動桿菌極易對各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對重癥患者、ICU病房的患者等威脅很大。CRAB（耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌）、MDR-AB（多重耐藥鮑曼不動桿菌）、XDR-AB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）等的廣泛傳播更是成了醫(yī)生和患者的噩夢。
在院內(nèi)感染中，不動桿菌屬的感染占有較高的比例，而在院內(nèi)提取到的不動桿菌屬的菌株，絕大多數(shù)為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌為革蘭氏陰性菌，故對萬古霉素等存在固有耐藥，對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高的耐藥率。通常情況下，對鮑曼不動桿菌有較強作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類、第三和第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因為近年來抗菌藥物的濫用，鮑曼不動桿菌對以上藥物的耐藥率也在不斷上升，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥率甚高，碳青霉烯類的耐藥率也有上升。
考慮到鮑曼不動桿菌極易對抗菌藥物耐藥，故用藥時應(yīng)聯(lián)合用藥。常用的方案有β-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類等。我個人首選的方案為頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（時間差攻擊療法），也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等）。
研究進展
隨著醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，對疾病特別是危重病的救治水平不斷提高，廣譜抗生素的廣泛使用是其重要手段之一。但是，臨床治療中濫用抗生素現(xiàn)象非常普遍，在抗生素的強大壓力下，不可避免地產(chǎn)生大量耐藥菌株，這些耐藥菌株已成為當代醫(yī)院感染的棘手問題，從本組資料結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對亞安培南、美羅培南的耐藥率相對較低，原因是碳青霉烯類藥物對青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）親和力強。
但仍有少部分鮑曼不動桿菌對其耐藥，原因可能是其能產(chǎn)生一種能水解碳青霉烯類藥物的β-內(nèi)酰胺酶ARI-I，這無疑是一個可怕的信號。此外，與頭孢哌酮/舒巴坦的化學結(jié)構(gòu)不同或鮑曼不動桿菌的多重耐藥性表達形式不同有關(guān)。而對喹諾酮類抗生素耐藥率達60%以上，這可能是近年來喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用引起抗菌藥物介導(dǎo)的耐藥性基因突變，編碼DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyra 或gyrb基因發(fā)生突變被認為是細菌產(chǎn)生耐藥的主要原因。此外，氨基糖苷類抗生素的耐藥率皆較高，這可能是本院普遍應(yīng)用該類抗生素出現(xiàn)的耐藥，給臨床治療帶來了巨大的困難，因此，應(yīng)注意各類抗生素的合理應(yīng)用。
試驗結(jié)果表明，臨床上不動桿菌感染中，鮑曼不動桿菌占絕大多數(shù)(75.0%)，其次為醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌、瓊氏不動桿菌，與有關(guān)報道不一致，可能是由于不動桿菌屬的命名較混亂，分類原則及鑒定系統(tǒng)不同所致。在4種不動桿菌的鑒定中，41℃培養(yǎng)時生長，蘋果酸鹽同化試驗陽性，可初步鑒定為鮑曼不動桿菌與瓊氏不動桿菌，兩者的區(qū)別在于前者苯乙酸鹽同化試驗陽性，且氧化木糖，而后者不氧化木糖，且苯乙酸鹽同化試驗陰性。41℃培養(yǎng)時不生長，癸酸鹽同化試驗陽性，可初步鑒定為醋酸鈣不動桿菌與洛菲不動桿菌，兩者區(qū)別在于前者枸櫞酸鹽、苯乙酸鹽同化試驗均陽性，而后者均陰性。
2001～2005年對12種抗菌藥物的藥物敏感監(jiān)測顯示，12種藥物對鮑曼不動桿菌的耐藥率呈總體上升趨勢，耐藥率最低的IMP，其耐藥率從2001年的6.5%上升至2005年的31.7%，頭孢菌素類（CAZ、CFP、FEP）的耐藥率從2001年的20.0%、38.6%、31.5%上升至2005年的66.7%、72.4%、67.7%；PIP、SXT、ATM、CIP、TZP、LEV耐藥率也從2001年的19.6%～60.2%增加到2005年的52.2%～72.1%；耐藥率下降的有TOB和GEN 2種藥物，其耐藥率分別從2001年的62.8%和63.6%下降到2005年的48.2%和45.2%，這可能與這類藥物臨床上現(xiàn)在不常使用有關(guān)。從表3可見，ICU 12種藥物的耐藥率明顯高于非ICU，差異存在非常顯著性（P<0.01），在ICU耐藥率較低的是IMP和TZP，耐藥率分別為41.7%和53.3%，除此外其余抗生素的耐藥率均在70.0%以上，由此可見，ICU鮑曼不動桿菌耐藥現(xiàn)象已十分嚴重，且表現(xiàn)為多重耐藥。這與鮑曼不動桿菌產(chǎn)生多種酶有關(guān)：對頭孢菌素類的耐藥，主要是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；對亞胺培南耐藥，主要與產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)；喹諾酮類的耐藥主要與gyrA和parC基因突變有關(guān)。
新聞
鮑曼不動桿菌有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏
具有多重抗藥性的“超級細菌”目前在日本有擴大感染的跡象。繼2010年9月初發(fā)生了日本帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院涉嫌瞞報住院患者大規(guī)模感染“超級細菌”的問題之后，位于櫪木縣的獨協(xié)醫(yī)科大學醫(yī)院又檢測出一種新型“超級細菌”。日本政府2010年9月7日決定，要求全國所有的醫(yī)療機構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)感染病例要立即上報，并在一周之內(nèi)對新型“超級細菌”的感染狀況在全國范圍內(nèi)展開調(diào)查。
日本政府發(fā)現(xiàn)位于日本東京的帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院發(fā)生了大規(guī)模的細菌感染事件。這種細菌叫做“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，它對于健康人來說并沒有太大的影響，但如果免疫力低下的人感染了這種細菌，就會產(chǎn)生肺炎、敗血癥等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，這種“超級細菌”幾乎可以抵抗所有的抗生素。
早在2009年8月，帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院就已出現(xiàn)了第一例感染者，然而這家醫(yī)院向有關(guān)部門報告感染情況卻是在2010年9月2日。到2010年9月1日，感染人數(shù)升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人確定死因與感染有關(guān)。針對帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的大規(guī)模細菌感染事件，日本厚生勞動省5日成立了專門的緊急應(yīng)對小組，并于6日對帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的防疫系統(tǒng)是否得當展開了現(xiàn)場調(diào)查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院雖然于2009年1月接到了日本政府下達的上報感染病例的通知，但醫(yī)院的所有醫(yī)務(wù)人員卻不知曉，在聯(lián)絡(luò)機制上存在問題。
據(jù)報道，位于東京都世田谷區(qū)的有鄰醫(yī)院2010年9月7日又上報了8例感染病例，其中2名死者的死因懷疑與細菌感染有關(guān)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院2009年出現(xiàn)的第一例感染患者并沒有出國經(jīng)歷，感染途徑有可能來自國內(nèi)。因此，日本專家警告說，鮑曼不動桿菌有可能已經(jīng)在全國大范圍內(nèi)開始蔓延，有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏。政府應(yīng)當強化監(jiān)控體系，盡全力防止感染的擴大化。
繼帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院大規(guī)模細菌感染問題之后，位于櫪木縣的獨協(xié)醫(yī)科大學醫(yī)院9月6日又檢測出一種新型“超級細菌”。這種細菌是一種帶有NDM-1基因的大腸桿菌，在NDM-1基因的作用下幾乎可以抵抗所有的抗生素。如果免疫力低下的患者感染了這種細菌，就有可能擴散至全身，產(chǎn)生敗血癥等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。這種基因具有高傳染性，由于大腸桿菌在日常生活當中廣泛存在，它也極有可能在普通的健康人之間相互傳播。這是首次在日本發(fā)現(xiàn)攜帶NDM-1基因的“超級細菌”。
“超級細菌”在日本出現(xiàn)引起了政府的高度重視。相關(guān)專家指出，由于新型“超級細菌”具有高度抗藥性和傳染性，這種細菌的抗藥基因還有可能從大腸桿菌轉(zhuǎn)移到其他種類的細菌上，從而使其他細菌也具有抗藥性。如果“超級細菌”的抗藥基因轉(zhuǎn)移到沙門氏菌或痢疾桿菌等危險的細菌上，后果將不堪設(shè)想。
日本厚生勞動大臣長妻昭在9月7日的內(nèi)閣會議后對媒體表示，日本政府將對全國范圍內(nèi)的醫(yī)院展開調(diào)查。雖然日本的大型醫(yī)院都有獨自對細菌進行分析的能力，但日本厚生勞動省要求全國的所有醫(yī)院一旦發(fā)現(xiàn)具有多重耐藥性的細菌，就要立刻提交國立傳染病研究所進行檢測。此外，日本政府還將成立一個由傳染病專家組成的工作小組，商討具體的防控措施。
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