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手足口病（一種兒童傳染病）

次瀏覽 | 更新時間：2023-05-22

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手足口病

一種兒童傳染病

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是腸道病毒（enterovirus，EV）感染導致的一種兒童常見傳染病，其中柯薩奇病毒 A 組16型 ( Coxsackie virus A16，Cox A16 ) 和腸道病毒71型 ( Enterovirus71，EV71 ) 最常見。

基本信息

疾病名稱

手足口病

英文名稱

hand，foot and mouth disease，縮寫為HFMD

主要癥狀

發(fā)熱，手、足、口腔等部位出現散在的皮疹或皰疹

主要原因

腸道病毒感染引起

診斷指標

通過流行病學史、癥狀、體格檢查進行診斷，經實驗室病原學檢查明確診斷

相關藥物

甘露醇、免疫球蛋白、糖皮質激素

類型

兒童常見傳染病

醫(yī)學專科

傳染病科、皮膚科、小兒內科

ICD11編碼

1F05.0

主要通過消化道、呼吸道和密切接觸傳播，四季均可發(fā)病，夏秋季最常見。學齡前兒童常發(fā)生，3 歲以下兒童發(fā)病率最高。

臨床表現為手、足、口腔等部位的皮膚黏膜出現皮疹、庖疹、潰瘍。

目前EV71滅活疫苗已經運用在臨床，但治療上仍缺乏特效治療藥物，主要是對癥治療。

手足口病是全球性疾病，中國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬~205.06/10萬，病死率為6.46/10萬~51.00/10萬。

臨床分型

手足口病臨床可分為普通病例和重癥病例兩種，其中重癥病例又根據病情嚴重情況分為重型、危重型兩種臨床分型。

普通病例

起病急

發(fā)熱，口腔黏膜可見散在的皰疹，手、足及臀部可見斑丘疹、皰疹，在皰疹四周可見炎性紅暈，皰內液體較少。同時可伴有咳嗽、流涕、食欲下降等臨床表現。一部分病例只有皮疹或皰疹性咽峽炎的表現。

大多數1周內可以痊愈，預后良好。

部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位僅表現為斑丘疹。

重癥病例

重型

可有神經系統(tǒng)受累的表現。

精神狀態(tài)差、易驚、嗜睡、澹妄；頭痛、嘔吐；四肢抖動，肌陣攣、共濟失調、眼球震顫、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。
體征：腦膜刺激征，腮反射減弱或消失。

危重型

有以下的任一種臨床表現

頻繁的抽搐、昏迷，出現腦疝
呼吸困難、發(fā)紺、咳血性泡沫痰、肺部啰音等
出現休克等循環(huán)功能不全表現

病因

致病原因

手足口病由腸道病毒引起。

病原體

腸道病毒為小RNA病毒科腸道病毒屬。

主要致病血清型有柯薩奇病毒(coxsackievirus，CV)A組4~7、9、10、16型和B組1~3、5型，埃可病毒(echovirus)的部分血清型和腸道病毒71型(enterovirusA71，EVA71)等。

CVA16和EVA71最為常見的致病類型，重癥及死亡患者多由EVA71所致。近年部分地區(qū)CVA6、CVA10有增多趨勢。

發(fā)病機制與病理生理學

發(fā)病機制

人腸道病毒通過呼吸道或消化道侵入機體，可在局部的黏膜上皮細胞或淋巴組織中進行復制，并通過從口咽部的分泌物或糞便排出。繼而入侵到局部淋巴結，進入血液系統(tǒng)，導致第一次病毒血癥。

隨后，病毒通過血液循環(huán)到達攜帶病毒受體的靶組織，如深層淋巴結、網狀內皮組織、肝、脾、骨髓等處進行大量的復制，再次進入血液循環(huán)引起第二次病毒血癥。

最終病毒通過血流播散至全身各個器官，如皮膚黏膜、神經中樞系統(tǒng)、心臟、肺、肝、脾等，并進行復制導致病變。

腸道病毒在機體內有廣泛的受體，病毒感染后，與不同靶組織受體相結合，在各個組織和器官的細胞中復制，導致一系列組織病理改變和應激反應，從而出現各種臨床表現。

EV71有高度的嗜神經性，入侵中樞神經系統(tǒng)后，可導致大腦、中腦、小腦及腦干損傷，引起無菌性腦膜炎、腦脊髓膜炎、急性遲緩性麻痹和感染后神經系統(tǒng)綜合征，其中腦干腦炎引起的臨床癥狀較重。

一般情況下柯薩奇病毒 A 組不引起細胞病變，因此癥狀一般較輕；柯薩奇病毒B組、腸道病毒71型、埃可病毒引起細胞病變，可表現為嚴重病例。

病理生理

皮疹或疤疹是手足口病特征性組織學病變。光鏡下表現為表皮內水皰，水皰內有中性粒細胞和嗜酸性粒細胞碎片；水皰周圍的上皮細胞間和細胞內水腫；水皰下真皮有多種白細胞的混合型浸潤。電鏡下可見上皮細胞內有嗜酸性包涵體。

腦膜腦炎、心肌炎和肺水腫是手足口病的嚴重并發(fā)癥。少數危重患者有腦組織水腫或腦疝形成。

組織學見以中樞神經系統(tǒng)炎癥為主，其中腦干腦炎及脊髓灰質炎癥最明顯，神經元變性、壞死或消失，中性粒細胞浸潤，腦及脊髓內小血管內皮細胞變性、壞死、血栓形成，血管周圍可見單核淋巴細胞呈套袖樣浸潤。

腦膜腦炎表現為淋巴細胞性軟腦膜炎，腦灰質和白質血管周圍淋巴細胞和漿細胞浸潤局灶性出血和局灶性神經細胞壞死以及膠質反應性增生。

心臟受累表現為心肌肥大，局灶性心肌細胞壞死，偶見間質淋巴細胞和漿細胞浸潤，無病毒包涵體。

肺部受累表現為多灶性出血的水腫和局部透明膜形成，可見肺細胞脫落和增生及片狀肺不張，一般無明顯炎性細胞浸潤及彌漫性肺泡損傷，無病毒包含體。

流行病學

傳染源

手足口病的傳染源包括患者和隱性感染者。

流行期間，患者為主要傳染源，無明顯前驅期，病毒主要存在于血液、鼻咽分泌物及糞便中，其中糞便中病毒排毒時間為4～8周，一般以發(fā)病后1周內傳染性最強。

散發(fā)期間，隱性感染者為主要傳染源。

傳播途徑

糞—口途徑傳播是手足口病的主要傳播途徑，其次是呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，如口鼻分泌物、皰疹液、被污染的手及物品等。

手足口病的傳染性強，患者和病毒攜帶者的糞便、呼吸道分泌物及患者的黏膜庖疹液中有大量病毒，接觸到其污染的手、日常用品、衣物及醫(yī)療器具等均可感染，其中，污染的手是傳播中的關鍵媒介。

在流行地區(qū)，蒼蠅、蟑螂可機械攜帶病毒，在傳播中起一定作用。

易感人群

人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，隱性感染與顯性感染之比約為100:1，顯性及隱性感染后可獲得一定免疫力，持續(xù)時間不明確。

低年齡組兒童 (5歲以下兒童為主，3歲以下發(fā)病率最高）最為易感，成人大部分為隱性感染。

流行特征

手足口病為全球性疾病，中國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬~205.06/10萬，病死率為6.46/10萬~51.00/10萬。

自2008年5月手足口病被納入法定報告?zhèn)魅静」芾硪詠恚袊?1個省（自治區(qū)、直轄市）均有報告病例，年均報告發(fā)病人數187.22萬例，報告死亡病例307例，發(fā)病率為134.59/10萬，死亡率為0.03/10萬，病死率為0.02%。

臨床表現

臨床分期

手足口病的潛伏期多為2～10天，平均3～5天，根據疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分為5期。

第1期（出疹期）

主要表現為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。

部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。

典型皮疹表現為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結痂、不留疤。

不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀斑。某些型別的腸道病毒，如CVA6、CVA10所致皮損嚴重，皮疹可表現為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。

此期屬手足口病普通型，絕大多數在此期痊愈。

第2期（神經系統(tǒng)受累期）

少數病例可出現中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天

表現為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。

此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）

多發(fā)生在病程5天內

表現為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。

此期屬于手足口病重癥病例危重型，及時識別并正確治療，是降低病死率的關鍵。

第4期（心肺功能衰竭期）

可在第３期的基礎上迅速進入該期。

臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，臨床可見抽搐、嚴重意識障礙等。

此期屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。

第5期（恢復期）

體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統(tǒng)后遺癥。

部分病例（多見于CVA6、CVA10感染者）在病后２～４周有脫甲的癥狀，新甲于１～２個月長出。

大多數患兒預后良好，一般在１周內痊愈，無后遺癥。

少數患兒發(fā)病后迅速累及神經系統(tǒng)，表現為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經源性肺水腫的患兒病死率高。

輔助檢查

實驗室檢查

血常規(guī)及Ｃ反應蛋白：多數病例白細胞計數正常，部分病例白細胞計數、中性粒細胞比例和CRP可升高。
血生物化學檢測：部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。
腦脊液檢測：神經系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和（或）腦炎改變，表現為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。
病原學及血清學檢測：臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關病毒IgM抗體陽性。恢復期血清CAV12、EVA71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體，比急性期有４倍及以上升高。

影像學檢查

胸部影像學：輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。
顱腦CT和（或）MRI：顱腦CT檢查可用于鑒別顱內出血、腦疝、顱內占位等病變。神經系統(tǒng)受累者MRI檢查可出現異常改變，合并腦干腦炎者可表現為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1、長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1、長T2信號。

其他

心電圖：可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。
腦電圖：神經系統(tǒng)受累者可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。
超聲心動圖：重癥患兒可出現心肌收縮和（或）舒張功能減低，節(jié)段性室壁運動異常，射血分數降低等。

并發(fā)癥

手足口病并發(fā)癥根據累及不同臟器表現不一，常見的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經系統(tǒng)并發(fā)癥。

肺水腫：呼吸淺促，呼吸困難或節(jié)律改變；口唇發(fā)紺；咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

循環(huán)障礙：面色蒼灰、花紋皮膚、四肢發(fā)涼，指端發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

腦干腦炎：神經系統(tǒng)并發(fā)癥以腦干腦炎最嚴重。腦干腦炎分為三級：Ⅰ級表現為肌震顫、無力或兩者皆有；II級表現為肌震顫及腦神經受累，導致20%的兒童留下后遺癥；Ⅲ級迅速出現心肺功能衰竭，80%的兒童死亡，存活者都留下嚴重后遺癥。

診斷

臨床診斷

流行病學資料：一般好發(fā)于5～7月份；常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見；常在嬰幼兒聚集場所發(fā)生，發(fā)病前有直接或間接接觸史。
臨床表現：典型病例表現為口痛、厭食、低熱或不發(fā)熱；口腔、手、足皮膚斑丘疹及皰疹樣損害，臀部也可有類似表現。同一患者皮膚黏膜病損不一定全部出現，可僅出現皮疹或皰疹性咽峽炎。

如手足口病或皰疹性咽峽炎表現加上下列并發(fā)癥一項以上者為重癥病例。

腦炎：有意識障礙，嚴重病例可表現為頻繁抽揣、昏迷、腦水腫及腦疝，腦干腦炎者可因呼吸、心搏驟停，迅速死亡。
無菌性腦膜炎：有頭痛、腦膜刺激征，腦脊液有核細胞>10×106/L,腦脊液細菌培養(yǎng)陰性。遲緩性癱瘓急性發(fā)作，一個或多個肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓。
肺水腫或肺出血：有呼吸困難、呼吸節(jié)律不穩(wěn)、心動過速、粉紅色泡沫痰，胸部X線攝片可見進行性肺實變、肺充血。
心肌炎：心律失常、心肌收縮力下降、心臟增大、心肌損傷指標增高。

具有以下臨床特征，年齡<3歲，低體重兒，非母乳喂養(yǎng)的患兒可能在短期內發(fā)展為危重病例：

心持續(xù)高熱不退，體溫（腋溫）大于39°C，常規(guī)退熱效果不佳；

精神萎靡、嘔吐、肌陣攣，肢體無力、抽擂；

呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良；

高血壓或低血壓；

外周血白細胞計數明顯增高，超過15xl09/L；

高血糖，大于8.3mmol/L。

實驗室確診

臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實驗室確診病例。

病毒分離：咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液或血清以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本中分離到腸道病毒。
血清學檢測：血清中特異性lgM抗體陽性，或急性期與恢復期血清IgG抗體有4倍以上的升高。
核酸檢測：咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液或血清以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本中檢測到病毒核酸。

鑒別診斷

普通病例

需與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等。

流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間以及有無淋巴結腫大等可鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。

重癥病例

常表現為高熱、驚厥、昏迷、遲緩性麻痹及心肺衰竭，可無手足口病的典型表現，需與中毒型菌痢、乙型腦炎、化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、急性呼吸窘迫綜合征等疾病鑒別。

以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊骼灰質炎鑒別。

發(fā)生神經源性肺水腫者，還應與重癥肺炎鑒別。

循環(huán)障礙為主要表現者應與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。

散發(fā)或不典型病例鑒別

心口蹄疫：一般發(fā)生于畜牧區(qū)，主要通過接觸病畜，經皮膚黏膜感染，成人牧民多見，四季散發(fā)。皮疹特征為口、咽、掌等部位出現大而清亮的水疤，皰疹易潰破，繼發(fā)感染成膿庖，然后結珈、脫落。
皰疹性口炎：由單純皰疹病毒感染引起，多發(fā)于3歲以下，典型表現為口腔黏膜多個針頭大小、壁薄透明、成簇分布的小水疤，常累及齒限，一般無皮疹，常伴頰下或頜下淋巴結腫痛。
膿皰疹：多發(fā)生于夏秋季節(jié)，兒童多見，傳染性強，常在托兒所、幼兒園中引起流行。皮疹好發(fā)于顏面、頸、四肢等暴露部位；形態(tài)初起時為紅斑、丘疹或水疤，迅速變成膿疤，庖壁菏易破，痛癢。重者可伴有高熱、淋巴結腫大或引起敗血癥。實驗室檢查示白細胞總數及中性粒細胞增高，膿液細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌。

治療

一般治療

消毒隔離：避免交叉感染。應隔離至體溫正常、皮疹消退，一般約2周時間。患兒所用物品應徹底消毒，一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可在日光下暴曬。患兒糞便需經含氯的消毒劑消毒2小時后傾倒。
休息及飲食：注意休息多飲溫開水。清淡飲食、食用易消化、富含維生素的食物。口腔有糜爛時進流質食物，禁食刺激性食物。
口咽部庖疹治療：餐后用溫水漱口，口腔有糜爛時可使用金霉素、魚肝油外用。可使用西瓜霜、冰硯散、珠黃散等任一種敷在口腔患處，每天2-3次。
手足皮膚皰疹治療：患兒衣服、被褥保持清潔干燥。剪短患兒指甲，必要時包裹雙手，防止抓破皮疹，破潰感染。選冰碩散、金黃散、青黛散等任一種用蒸熘水稀釋溶化后用消毒棉簽涂在患處，每天3-4次。皰疹破裂者，局部涂擦1%甲紫或抗生素軟膏。

對癥治療

低熱或中度發(fā)熱，可讓患兒多飲水，如體溫超過 38.0攝氏度，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，高熱者給予頭部冷敷和溫水擦浴等物理降溫。
有咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
嘔吐、腹瀉者予補液，糾正水、電解質、酸堿平衡的紊亂。
注意保護心、肝、肺、腦重要臟器的功能。

病因治療

目前手足口病缺乏特異、高效的抗病毒藥物。

研究表明，早期使用γ-干擾素噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注可有一定的療效，若使用利巴韋林應注意其不良反應及生殖毒性。

不使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。

重癥病例的治療

除上述治療外，應根據重癥病例臟器受累情況采取相應的對癥治療，并嚴密觀察病情變化。

神經系統(tǒng)受累

控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇每次0.5-1.0g/kg，隔4-8小時一次，每次靜脈注射20-30分鐘，據病情調整給藥間隔時間及劑量。嚴重顱內高壓或腦疝時，可增加頻次至每2-4小時一次。嚴重顱內高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用3%氯化鈉溶液。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。

靜脈注射免疫球蛋白，總量 2g/kg，分2～5天給藥。
酌情應用糖皮質激素，甲潑尼龍每天1～2mg/kg；氫化可的松每天3~5mg/kg；地塞米松每天0.2～0.5mg/kg，一般療程3～5天。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用，是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。
其他對癥治療如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚，必要時應用促進腦細胞恢復的藥物，如神經節(jié)節(jié)脂20mg/d，靜脈滴注。