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胸膜炎
炎癥
病因
胸膜炎可由于感染（細菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲(chóng)等）和感染因素，如腫瘤、變態(tài)反應、化學(xué)性和創(chuàng )傷性等多種疾病所引起。細菌感染所致的胸膜炎中，結核菌性胸膜炎最常見(jiàn)。引起胸膜炎的常見(jiàn)疾病：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌癥、結核病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡、寄生蟲(chóng)感染（如阿米巴病）、胰腺炎、損傷（如肋骨骨折）、由氣道或其他部位到達胸膜的刺激物（如石棉）、藥物過(guò)敏反應（如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪）等。
- 胸膜炎常繼發(fā)于其他疾病，常見(jiàn)病因有原發(fā)胸膜的疾病、鄰近組織的疾病、全身性疾病。
- 原發(fā)胸膜的疾病
- 腫瘤、創(chuàng )傷性疾病。
- 鄰近組織的疾病
- 肺部感染、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。
- 鄰近組織的疾病
癥狀
大多數滲出性胸膜炎是急性起病。主要臨床表現為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難，感染性胸膜炎或胸腔積液繼發(fā)感染時(shí)，可有惡寒、發(fā)熱。病情輕者可無(wú)癥狀。不同病因所致的胸膜炎可伴有相應疾病的臨床表現。
胸痛是胸膜炎最常見(jiàn)的癥狀。常突然發(fā)生，程度差異較大，可為不明確的不適或嚴重的刺痛，或僅在患者深呼吸或咳嗽時(shí)出現，也可持續存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛是由壁層胸膜的炎癥引起，出現于正對炎癥部位的胸壁。也可表現為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。深呼吸可致疼痛，引起呼吸淺快，患側肌肉運動(dòng)較對側為弱。若發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時(shí)單側或雙側肺活動(dòng)受限，發(fā)生呼吸困難。查體可聞及胸膜摩擦音。
胸痛多位于胸廓呼吸運動(dòng)幅度最大的腋前線(xiàn)或腋后線(xiàn)下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
- 胸膜炎可分為干性胸膜炎、漿液性胸膜炎、化膿性胸膜炎，其臨床表現各不相同。
- 干性胸膜炎
- 胸痛為主要表現，還可有腹部、肩部和背部疼痛。深呼吸及咳嗽時(shí)疼痛加劇。
- 漿液性胸膜炎
- 化膿性胸膜炎
- 主要表現為高熱不退、呼吸困難、咳嗽、胸痛、精神不佳，嚴重時(shí)會(huì )出現呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、皮膚黏膜青紫、煩躁、持續性咳嗽，甚至呼吸暫停。
檢查
1.血常規
白細胞計數正常或早期略增高，很少超12×10/L。血沉增快。
2.痰菌檢查
痰菌陽(yáng)性。
3.胸液檢查
5.胸膜活檢
胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結核菌的培養。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現肉芽腫病變，活檢標本應該做抗酸染色，可多次活檢。如活檢標本培養加上顯微鏡檢查，結核的診斷陽(yáng)性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽(yáng)性率更高。
6.超聲波檢查
超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。
診斷
- 根據典型癥狀，結合X線(xiàn)、胸腔穿刺抽液檢查等進(jìn)行診斷。
- 出現胸痛、咳嗽、呼吸困難等典型表現。
- X線(xiàn)檢查發(fā)現胸腔積液。
- 胸腔穿刺抽液檢查可以確定積液的性質(zhì)，明確胸膜炎的類(lèi)型是漿液性還是化膿性。
鑒別診斷
- 胸膜炎和支氣管肺癌胸膜轉移、流行性胸痛等疾病都可能會(huì )出現胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。因此，出現相似癥狀不能確定就是胸膜炎，一定要及時(shí)就診。醫生主要通過(guò)進(jìn)行X線(xiàn)、胸腔穿刺抽液檢查等，排除其他疾病，做出診斷。
治療
1.一般治療
滲出性胸膜炎多有發(fā)熱，應臥休息，采用患側臥位，使健側肺充分發(fā)揮代償作用。加強營(yíng)養，增進(jìn)食欲，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對于高熱患者應物理降溫，必要時(shí)給予退熱劑
2.抗生素
抗結核藥物治療適用于結核性（干性或滲出性）胸膜炎的治療。抗結核治療的原則是早治，藥物要足量和長(cháng)期用藥。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素交替使用，總計療程6～9月。結核性胸膜炎常采用鏈霉素和異煙肼聯(lián)合治療。使用鏈霉素過(guò)程中應觀(guān)察患者有無(wú)口唇麻木、耳鳴、耳聾等毒性反應，如出現應立即停藥。鏈霉素所致的聽(tīng)力障礙是永久性的，必須提高警惕，對兒童用藥更應謹慎。異煙肼殺菌力強，能滲入組織，透過(guò)血腦屏障，可氣管內滴入或胸腔內給藥，長(cháng)期用異煙肼應觀(guān)察對肝臟的損害，定期化驗肝功能，及時(shí)加用保肝藥物。如出現眩暈、失眠或驚厥等中樞神經(jīng)反應，可加用維生素B6對癥治療。非結核性胸膜炎應針對原發(fā)病（如感染、腫瘤等）選擇相應的藥物治療。化膿性胸膜炎或結核性膿胸伴感染者用青霉素治療。
3.緩解疼痛
4.胸腔穿刺抽液
適用于滲出性胸膜炎胸腔大量積液、縱隔或心臟受壓、有明顯呼吸困難或積液久治不吸收者。抽取滲液以緩解癥狀，避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增厚。抽液速度不可過(guò)快，首次可抽液400～600ml，以后可逐漸增加，每次抽液量不宜超過(guò)1000毫升，以免因胸腔壓力驟減，縱隔移位而引起循環(huán)障礙或休克。每周2～3次。
5.激素治療
腎上腺皮質(zhì)激素與抗結核藥物聯(lián)用，適用于急性結核性滲出性胸膜炎，對消除全身毒性癥狀、促進(jìn)積液吸收、防止胸膜增厚黏連有積極的治療作用。激素可全身用藥或局部用藥。可口服強的松，待全身癥狀改善，積液明顯吸收時(shí)，撤激素要注意逐漸減量，以免出現反跳現象。用藥4～6周。
危害
- 胸膜炎可能會(huì )引起支氣管胸膜瘺、張力性膿氣胸、心包炎等并發(fā)癥，嚴重時(shí)甚至會(huì )危及生命。
預后
- 早期經(jīng)過(guò)積極治療后，效果一般較好，肺功能一般不會(huì )受影響。如存在較嚴重并發(fā)癥，治療效果較差。
預防
- 積極治療原發(fā)病。
- 定期體檢，早發(fā)現，早診斷，早治療。
胸膜炎
參考資料
[1]
胸膜炎-病因-治療方法-鑒別，檢查，預防，日常生活護理-注意事項-中國醫藥信息查詢(xún)平臺 · https://www.dayi.org.cn/disease/1156645[引用日期2021-11-21]
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