生殖器皰疹
生殖器皰疹（genital herpes，GH）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染泌尿生殖器及肛門(mén)部位皮膚黏膜而引起的性傳播疾病。主要由單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV-2）引起，少數由單純皰疹病毒Ⅰ型（HSV-1）引起。
基本信息
英文名稱(chēng)
genital herpes，簡(jiǎn)稱(chēng)GH
生殖器皰疹的臨床表現為生殖器、會(huì )陰、肛周區域、臀部或大腿上部的單個(gè)或成簇的水皰，這些水皰在消退前會(huì )發(fā)生潰瘍。常呈慢性反復發(fā)作，影響患者的身心健康。生殖器皰疹臨床表現常常不典型且存在無(wú)癥狀病毒脫落。
生殖器皰疹的并發(fā)癥與HSV的局部蔓延和血行播散有關(guān)，多發(fā)生在原發(fā)性感染時(shí)，主要包括中樞神經(jīng)系統并發(fā)癥、播散性HSV感染、生殖器外皮損、生殖器HSV感染的局部蔓延和并發(fā)感染。
生殖器皰疹患者、亞臨床感染者均是傳染源，其中亞臨床感染者是主要傳染源。HSV廣泛存在于皮損滲出液、精液、前列腺液、宮頸及陰道的分泌物中。主要通過(guò)性接觸傳播，少見(jiàn)宮內感染和產(chǎn)道感染導致母嬰傳播。罕見(jiàn)飛沫傳播和污染物間接接觸傳播。 一般根據流行病學(xué)史、臨床表現及實(shí)驗室檢查綜合分析，作出診斷。實(shí)驗室檢查包括細胞學(xué)檢查、病毒培養、病毒抗原、病毒抗體和核酸檢測等。
抗病毒治療是治療生殖器皰疹的主要方法，目標是治療有癥狀的生殖器皰疹并預防其復發(fā)，抑制病毒傳播給性伴。對于初次發(fā)作和反復發(fā)作的生殖器皰疹，當全身應用抗病毒藥物治療或用作每日抑制療法時(shí)，盡管其可以部分控制生殖器皰疹的癥狀，但這些藥物無(wú)法根除潛伏的病毒。目前臨床常用的藥物為核苷類(lèi)藥物如阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等。
為生殖器皰疹感染者及其性伴提供咨詢(xún)和健康教育是生殖器皰疹管理的重要組成部分，目標包括幫助患者治療感染、防止HSV通過(guò)性接觸和母嬰方式傳播。 2012年全球15-49歲人群?jiǎn)渭儼捳畈《?型感染者為4.17億（2.74億-6.78億），感染率為11.3%，每年有1920萬(wàn)（1300萬(wàn)-2860萬(wàn)）新發(fā)感染。全球各地區生殖器皰疹HSV-2型感染率差別較大，感染率最高的為非洲（31.5%），其次為美洲（14.4%），感染率較低的為歐洲、地中海東部、東南亞和西太平洋地區（< 10%）。2008-2017年中國生殖器皰疹報告發(fā)病率為6.14/10萬(wàn)-8.65/10萬(wàn)。不同性病監測點(diǎn)之間生殖器皰疹報告發(fā)病率差異較大，高發(fā)區主要分布在長(cháng)江三角洲和珠江三角洲。
病因與發(fā)病機制
病因
HSV屬于皰疹病毒科、a皰疹病毒亞科、單純病毒屬的雙鏈DNA病毒。病毒顆粒呈球形，直徑為120~150nm，核衣殼為二十面立體對稱(chēng)，核衣殼周?chē)幸粚颖荒ぃ钔鈱邮前ぃ胁《揪幋a的糖蛋白，具有嗜神經(jīng)組織特性。病毒基因組DNA 長(cháng)約152kb。病毒在細胞核內復制和裝配，通過(guò)核膜出芽，由胞吐或細胞溶解方式釋放病毒，病毒可通過(guò)細胞間橋直接擴散，感染細胞同鄰近未感染的細胞融合，形成多核巨細胞。HSV可在神經(jīng)元細胞建立潛伏感染，經(jīng)常復發(fā)。
HSV有兩種血清型HSV-1和 HSV-2，基因組同源序列約為50%，HSV包膜糖蛋白G（gG）為型特異性抗原，分為gG-1和gG-2，通過(guò)序列分析或限制性?xún)惹忻缸V分析可區分HSV-1和 HSV-2。HSV-1主要引起口腔黏膜、咽、口周皮膚、面部、腰以上皮膚黏膜及神經(jīng)系統的感染；HSV-2主要引起腰以下皮膚黏膜及生殖器的感染。
人類(lèi)是皰疹病毒的唯一宿主，病毒離開(kāi)人體不能生存。HSV對熱和干燥較敏感，在 50℃濕熱環(huán)境下或90℃干燥環(huán)境下30分鐘即可滅活。對紫外線(xiàn)、X線(xiàn)、碘、過(guò)氧氯酸、甲醛、乙醚等較敏感。但對乙醇、氯仿、酚的敏感性差。
發(fā)病機制
生殖器皰疹絕大多數由 HSV-2引起，性接觸時(shí)通過(guò)直接接種或皮膚黏膜的微小傷口侵入易感者。HSV在角質(zhì)形成細胞內復制，引起細胞內水腫和炎癥細胞浸潤，從而引起表皮局灶性炎癥和細胞壞死，出現原發(fā)性生殖器皰疹。原發(fā)性生殖器皰疹消退后，殘存的病毒沿神經(jīng)軸索運送到骶神經(jīng)節，長(cháng)期潛伏。當機體抵抗力降低或在某些誘發(fā)因素的作用下，體內潛伏的病毒復活，出現復發(fā)性生殖器皰疹。口交和肛交行為導致HSV-1感染比例增加。HSV還可在分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道傳給新生兒，引起新生兒HSV感染。
病理表現
基本損害為局部壞死，表皮內水皰形成，受侵細胞出現細胞內水腫、氣球樣變性，核染色質(zhì)邊移，核內有嗜酸性包涵體，周?chē)梢?jiàn)多核巨細胞。若發(fā)生潰瘍，可見(jiàn)角質(zhì)形咸細胞壞死及明顯溶解。水皰如未破潰，主要為單一核細胞浸潤，水皰破潰時(shí)有多形核細胞浸潤。如出現深部潰瘍，則真皮層可有單一核細胞及變形核細胞浸潤，小血管增生，血管周?chē)屑t細胞滲出。
傳播機制
傳染源
生殖器皰疹患者、亞臨床感染者均是傳染源，其中亞臨床感染者是主要傳染源。HSV廣泛存在于皮損滲出液、精液、前列腺液、宮頸及陰道的分泌物中。
傳播途徑
主要通過(guò)性接觸傳播，少見(jiàn)宮內感染和產(chǎn)道感染導致母嬰傳播。罕見(jiàn)飛沫傳播和污染物間接接觸傳播。
分型及臨床表現
本病分原發(fā)性、復發(fā)性、亞臨床感染和特殊類(lèi)型四種臨床類(lèi)型。
原發(fā)性生殖器皰疹
原發(fā)性生殖器皰疹為首次感染HSV而出現的癥狀。潛伏期2~12天。男性好發(fā)于龜頭、冠狀溝、陰莖體等，女性好發(fā)于大小陰唇、陰道口、會(huì )陰、肛周等。少見(jiàn)的部位包括陰囊、陰阜、大腿、臀部等。有肛交行為者常見(jiàn)肛門(mén)、直腸受累。最初的表現為紅斑、丘疹或丘皰疹，很快發(fā)展為集簇或散在的小水皰，2~4天后破潰形成糜爛和潰瘍。局部可出現瘙癢、疼痛或燒灼感。常伴腹股溝淋巴結腫大，可有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。病程2~3周。
復發(fā)性生殖器皰疹
復發(fā)性生殖器皰疹多在原發(fā)感染后1~4個(gè)月復發(fā)。復發(fā)頻率平均每年3~4次，多者可達10余次。多在發(fā)疹前數小時(shí)至5天有前驅癥狀，表現為局部瘙癢、燒灼感，刺痛、隱痛、麻木感和會(huì )陰墜脹感等。皮損數目較少，為集簇的小水皰，很快破潰形成糜爛或淺表潰瘍，分布不對稱(chēng)，局部輕微疼痛、瘙癢、燒灼感。多無(wú)腹股溝淋巴結腫大，全身癥狀輕。皮損多在4~5天內愈合。病程常為7~10天。
亞臨床感染
無(wú)臨床癥狀和體征的HSV感染。但攜帶病毒，有傳染性。
特殊類(lèi)型
皰疹性宮頸炎
表現為黏液膿性宮頸炎。出現宮頸充血及脆性增加、水皰、糜爛，甚至壞死。
皰疹性直腸炎
男性同性戀者可出現肛門(mén)直腸HSV-2感染，表現為肛門(mén)直腸疼痛、便秘、排膿和里急后重、肛周水皰和潰瘍，常伴發(fā)熱、全身不適、肌痛。乙狀結腸鏡檢常見(jiàn)直腸下端黏膜充血、出血和潰瘍。
妊娠期HSV感染
臨床表現和非妊娠者相似，但原發(fā)性生殖器拖疹可致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。復發(fā)性生殖器皰疹對胎兒無(wú)影響。
新生兒HSV感染
孕婦感染HSV-2，可在分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道傳染給胎兒。新生兒出生后3~30天，出現高熱，皰疹，肝、脾和淋巴結腫大，腦炎，甚至死亡。
合并HIV感染的生殖器皰疹
病情更嚴重，病程延長(cháng)，復發(fā)更頻繁，并發(fā)癥多且重。治療較困難。
并發(fā)癥
生殖器皰疹的并發(fā)癥與HSV的局部蔓延和血行播散有關(guān)，多發(fā)生在原發(fā)性感染時(shí)，女性較男性易出現并發(fā)癥。
中樞神經(jīng)系統并發(fā)癥
包括皰疹性腦膜炎、自主神經(jīng)功能障礙、橫斷性脊髓炎和骶神經(jīng)根病。
皰疹性腦膜炎
表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、畏光和頸項強直。腦膜炎癥狀通常出現在生殖器皮損發(fā)生后3-12日，經(jīng)過(guò)2-4日發(fā)展后癥狀最明顯，此后2-3日癥狀逐漸減輕。對于免疫正常的患者來(lái)說(shuō)，皰疹性腦膜炎預后較好，腦炎的癥狀和體征少見(jiàn)，神經(jīng)系統后遺癥極少發(fā)生。
自主神經(jīng)功能障礙
表現為會(huì )陰部、腰背部和骶尾部感覺(jué)過(guò)敏或麻木、尿潴留和便秘，多數患者的癥狀在4-8周內逐漸緩解。
橫斷性脊髓炎
偶可發(fā)現，表現為深部腱反射減退、四肢肌力下降。 骶神經(jīng)根病
亦較少發(fā)生，表現為骶尾部脹痛、不適或麻木感。
播散性HSV感染
少數原發(fā)性HSV感染者的軀干和四肢出現廣泛分布的播散性水皰。播散性皮膚感染常發(fā)生在皰疹出現的早期， 并常引起皰疹性腦膜炎、肝炎、肺炎或關(guān)節炎，少數患者可出現血小板減少癥和肌紅蛋白尿。對于妊娠者、特應性皮炎患者、免疫缺陷者，播散性HSV感染的可能較大。
生殖器外皮損
通常出現在生殖器皮損出現后的第二周，是原發(fā)性生殖器皰疹的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，女性患者更易發(fā)生。生殖器外皮損最常見(jiàn)于臀部、腹股溝和股部，手指和眼部也可受累。原發(fā)性生殖器皰疹若為HSV-2引起，則9%可出現生殖器外皮損，最常見(jiàn)于臀部。原發(fā)性生殖器皰疹若為HSV-1引起，則25%可出現生殖器外皮損，常見(jiàn)于口腔內或口腔周?chē)?/span>。
生殖器HSV 感染的局部蔓延
少數生殖器HSV感染者可出現局部蔓延。在女性，可蔓延擴散至子宮腔和輸卵管，引起盆腔炎癥狀，表現為下腹痛、子宮附件觸痛。在男性，可蔓延擴散至前列腺，引起無(wú)菌性前列腺炎，表現為小腹下脹痛、會(huì )陰墜脹龜頭刺痛等。
并發(fā)感染
指在 HSV感染的同時(shí)又發(fā)生其他病原體感染。并發(fā)感染發(fā)生于皰疹發(fā)作的第二周，且女性多見(jiàn)。免疫正常的生殖器皰疹患者發(fā)生細菌性重復感染少見(jiàn)，極少數患者可發(fā)生盆腔蜂窩織炎。并發(fā)念珠菌感染者多見(jiàn)，表現為念珠菌性外陰陰道炎。部分患者于皰疹的皮損處亦合并念珠菌感染，往往會(huì )影響皮損的愈合。
實(shí)驗室檢查
病原學(xué)檢測（核酸檢測、病毒培養和抗原檢測）需要采集的標本包括皰液、潰瘍面滲液、尿道拭子、宮頸拭子或直腸拭子等；血清抗體檢測需要采集血液標本。
細胞學(xué)檢查
以玻片在皰底作印片，做瑞氏染色，鏡下可見(jiàn)多核巨細胞或核內病毒包涵體。
培養法
細胞培養HSV陽(yáng)性。
抗原檢測
酶聯(lián)免疫吸附試驗或免疫熒光試驗檢測HSV抗原陽(yáng)性。
抗體檢測
HSV-2型特異性血清抗體檢測陽(yáng)性。此外，型別特異性血清學(xué)試驗可檢測不同HSV型別的血清抗體。在血清中檢出IgM抗體，表明有該型HSV的近期感染。
核酸檢測
聚合酶鏈式反應（PCR）檢測HSV核酸陽(yáng)性。
診斷
性接觸史或配偶感染史，結合典型的原發(fā)性、復發(fā)性生殖器皰疹的臨床表現，診斷不難。不典型病例結合實(shí)驗室檢查即可確診。
鑒別診斷
本病需要與接觸性皮炎、硬下疳和白塞病等鑒別。
接觸性皮炎
接觸性皮炎患者可能由于對避孕套或者潤滑劑過(guò)敏，出現生殖器腫脹發(fā)紅，嚴重者出現水皰、大皰，可有瘙癢或疼痛。
硬下疳
硬下疳多為單個(gè)圓形潰瘍，直徑1 ~ 2 cm，邊界清楚，質(zhì)硬，不痛。暗視野顯微鏡檢查可查到梅毒螺旋體，梅毒血清學(xué)試驗可陽(yáng)性，必要時(shí)需復查梅毒血清學(xué)檢查。
白塞病
部分白塞病患者可出現口腔、生殖器潰瘍。潰瘍一般較深，疼痛，愈后留有瘢痕。患者可伴眼部病變、小腿結節性紅斑和中樞神經(jīng)系統癥狀。
治療
抗病毒治療是治療生殖器皰疹的主要方法，目標是治療有癥狀的生殖器皰疹并預防其復發(fā)，抑制病毒傳播給性伴。對于初次發(fā)作和反復發(fā)作的生殖器皰疹，當全身應用抗病毒藥物治療或用作每日抑制療法時(shí)，盡管其可以部分控制生殖器皰疹的癥狀，但這些藥物無(wú)法根除潛伏的病毒。
臨床常用的藥物為核苷類(lèi)藥物如阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等，通過(guò)三磷酸化激活抑制病毒DNA 聚合酶而影響病毒復制。伐昔洛韋是阿昔洛韋的纈氨酸酯，口服吸收快且給藥頻率低于阿昔洛韋。泛昔洛韋口服也具有很高的生物利用度。由于抗病毒藥物的局部治療療效不足，因此不推薦單獨局部應用抗病毒藥物。
全身治療
原發(fā)性生殖器皰疹
原發(fā)性生殖器皰疹可引起更持久的臨床癥狀，且容易伴發(fā)嚴重外陰潰瘍和神經(jīng)系統受累。即使生殖器皰疹初次發(fā)作的臨床表現輕微，也可能在后續的復發(fā)過(guò)程中發(fā)展成嚴重或長(cháng)期癥狀。因此，所有生殖器皰疹初次發(fā)作者均需要接受抗病毒治療。推薦口服阿昔洛韋或伐昔洛韋或泛昔洛韋等抗病毒藥物。
HSV-2導致的復發(fā)性生殖器皰疹
原發(fā)感染即有癥狀的HSV-2感染者，幾乎均會(huì )出現生殖器皰疹反復發(fā)作。即使那些長(cháng)期或無(wú)臨床癥狀的生殖器HSV-2感染者，也會(huì )間歇性出現無(wú)癥狀病毒脫落。抗病毒治療可以作為抑制療法來(lái)降低復發(fā)性生殖器皰疹的復發(fā)頻率以及縮短病變的持續時(shí)間。
HSV-2導致的復發(fā)性生殖器皰疹的抑制療法
抑制療法可將復發(fā)性生殖器皰疹的復發(fā)頻率減少70%～80%，且該療法對復發(fā)較不頻繁者同樣有效。對頻繁復發(fā)者應用抑制療法而不是發(fā)作時(shí)再治療，這有助于改善其生活質(zhì)量。由于長(cháng)期抗病毒藥物引起的相關(guān)不良事件和HSV抗病毒耐藥情況少見(jiàn)，因此無(wú)需停止治療或實(shí)驗室監測。應堅持使用安全套以及在復發(fā)時(shí)避免性行為。阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋治療生殖器皰疹發(fā)作同樣有效，但在抑制病毒脫落效果方面，泛昔洛韋的表現稍微遜色。長(cháng)期治療中，藥物成本及其服用便捷程度也是需要主要考慮的因素。
HSV-2導致的復發(fā)性生殖器皰疹發(fā)作期治療方案
要確保復發(fā)性生殖器皰疹發(fā)作期治療有效，需要在出現皮損1天內或在疾病出現前驅癥狀時(shí)立即開(kāi)始治療。需提前給患者提供藥物并囑咐患者出現癥狀時(shí)立即采取治療。阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋對復發(fā)性生殖器皰疹發(fā)作期的療效相同。
HSV-1導致的復發(fā)性生殖器皰疹
與HSV-2導致的復發(fā)性生殖器皰疹相比，HSV-1導致的復發(fā)性生殖器皰疹第一次發(fā)作后復發(fā)率較低，并且在感染的第1年內生殖器部位的病毒脫落迅速減少。由于復發(fā)和病毒脫落的風(fēng)險降低，HSV-1抑制治療僅用于經(jīng)常復發(fā)的患者。
局部治療
保持患處清潔、干燥。皮損處可外涂3%阿昔洛韋乳膏或1%噴昔洛韋乳膏、酞酊胺霜等。但單獨局部治療的效果遠遜于全身治療。
特定人群治療
妊娠合并生殖器皰疹
阿昔洛韋可以安全地用于各個(gè)孕期的孕婦以及哺乳期婦女。初次發(fā)作生殖器皰疹或復發(fā)性皰疹的孕婦可口服阿昔洛韋治療，患有嚴重HSV感染的孕婦應靜脈途徑給予阿昔洛韋。從妊娠第36周開(kāi)始采用阿昔洛韋抑制療法可減少孕婦生殖器皰疹復發(fā)的頻率，在懷孕后期同樣可以減少剖宮產(chǎn)率。然而，這種治療方法可能無(wú)法完全預防新生兒感染HSV。
新生兒皰疹
如果產(chǎn)婦分娩時(shí)皮損處HSV檢測陽(yáng)性或觀(guān)察到產(chǎn)婦出現可疑的皮損，新生兒出生時(shí)則可能感染HSV。應咨詢(xún)兒童傳染病專(zhuān)家并隨訪(fǎng)。新生兒在出現皰疹臨床癥狀之前可采用黏膜表面HSV培養或PCR檢測來(lái)診斷并指導初始治療。對出現新生兒皰疹的患兒，應及時(shí)識別并予系統性阿昔洛韋治療。
預防
生殖器皰疹的預防有其自身的特點(diǎn)，要強調咨詢(xún)和健康教育。為生殖器皰疹感染者及其性伴提供咨詢(xún)和健康教育是生殖器皰疹管理的重要組成部分，目標包括幫助患者治療感染、防止HSV通過(guò)性接觸和母嬰方式傳播。
咨詢(xún)
為有癥狀的HSV-2生殖器皰疹患者提供咨詢(xún)
幫助患者了解疾病的自然病程，重點(diǎn)是反復發(fā)作的可能性、無(wú)癥狀病毒脫落以及無(wú)癥狀期間發(fā)生HSV性傳播的風(fēng)險(無(wú)癥狀病毒脫落在感染HSV后的最初12個(gè)月內最為常見(jiàn))；
對于初次發(fā)作或復發(fā)性生殖器皰疹者，每日抑制療法對于預防生殖器皰疹癥狀反復發(fā)作有效；
當存在生殖器皰疹癥狀或前驅癥狀(局部瘙癢、刺痛、隱痛、燒灼感、麻木感和會(huì )陰墜脹感)時(shí)，避免與未感染HSV的性伴發(fā)生性行為；
對有癥狀的HSV-2生殖器皰疹患者的性伴進(jìn)行型特異性血清學(xué)檢測，以確定這些性伴是否已經(jīng)感染HSV或存在感染HSV的風(fēng)險；
除非在孕晚期患生殖器皰疹或分娩時(shí)出現皰疹前驅癥狀皮損，否則新生兒感染HSV風(fēng)險很低；
HSV-2血清陽(yáng)性者感染HV的風(fēng)險增加；
對于患有生殖器皰疹的女性，如在懷孕和分娩期，應告知醫務(wù)人員。
為無(wú)癥狀的HSV-2生殖器皰疹患者提供咨詢(xún)
通過(guò)特異性血清學(xué)檢測診斷為HSV-2的無(wú)癥狀感染者，應該接受有關(guān)生殖器皰疹感染癥狀的教育；
發(fā)作期療法和抑制療法主要用于治療和預防皰疹復發(fā)、防止有癥狀HSV-2感染者傳染給性伴；
對于只有HSV-2血清學(xué)檢測陽(yáng)性而沒(méi)有復發(fā)癥狀的患者，既不適合使用發(fā)作期療法，也不需要抑制療法來(lái)預防復發(fā)；
對于患有生殖器皰疹的婦女，如在懷孕和分娩期，應告知相關(guān)醫務(wù)人員。
為HSV-1生殖器皰疹患者提供咨詢(xún)
與HSV-2感染相比，有癥狀HSV-1生殖器皰疹感染者的復發(fā)次數較少，且無(wú)癥狀病毒脫落的風(fēng)險較低；
由于復發(fā)和無(wú)癥狀病毒脫落的風(fēng)險降低，HSV-1生殖器皰疹的抑制治療只用于頻繁復發(fā)者；
患有生殖器皰疹的女性，如在妊娠或分娩期，應告知相關(guān)醫務(wù)人員。
健康教育
強調病人將病情告知其性伴，取得性伴的諒解和合作，避免在復發(fā)前驅癥狀或皮損出現時(shí)發(fā)生性接觸，或更好地采用屏障式避孕措施，以減少HSV傳染給性伴的危險性；
特定人群預防
孕婦
在孕晚期，未感染生殖器皰疹的孕婦應避免與已知或懷疑患有生殖器皰疹的性伴侶發(fā)生陰道性交。此外，未感染口唇皰疹的孕晚期女性應避免與已知或懷疑患有口唇皰疹的性伴發(fā)生口-生殖器性接觸。特異性血清學(xué)檢測可作為鑒別孕婦是否感染HSV以及懷孕期間HSV感染風(fēng)險的指標。可對性伴侶感染HSV的無(wú)生殖器皰疹病史的女性進(jìn)行血清學(xué)檢測。
新生兒
新生兒皰疹的預防既取決于預防孕婦在孕晚期感染生殖器HSV，也取決于避免新生兒在分娩過(guò)程中暴露到生殖器皰疹皮損和脫落病毒中。出現新生兒皰疹的患兒母親大多數無(wú)生殖器皰疹的臨床癥狀。若母親臨近分娩時(shí)感染HSV，則傳播給新生兒的風(fēng)險很高（30%- 50%）；有復發(fā)性生殖器皰疹史的孕婦或孕期前半程感染HSV者，將HSV傳播給新生兒的風(fēng)險較低（<1%）。由于孕晚期是新生兒感染HSV最危險的時(shí)期，因此孕晚期生殖器HSV感染的女性需要咨詢(xún)婦產(chǎn)科專(zhuān)家和傳染病學(xué)專(zhuān)家。臨床醫生應詢(xún)問(wèn)所有孕婦是否有生殖器皰疹病史或與HSV感染有關(guān)的生殖器部位癥狀史。在臨產(chǎn)前，應仔細詢(xún)問(wèn)孕婦是否有生殖器皰疹相關(guān)癥狀（包括前驅癥狀：病變出現前生殖器部位的疼痛或灼痛等不適感），同時(shí)應仔細檢查孕婦是否有皰疹樣皮損。沒(méi)有生殖器皰疹癥狀或前驅癥狀的孕婦可以經(jīng)陰道分娩。建議臨產(chǎn)時(shí)出現復發(fā)性生殖器皰疹皮損的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)以減少新生兒感染HSV的風(fēng)險，但剖宮產(chǎn)不能完全消除產(chǎn)婦將HSV傳播給新生兒的風(fēng)險。
歷史
生殖器皰疹于1736年由John Astruc首次插述，1754年被確認為性病的一種，1967年Nahmias 證實(shí)HSV-2為主要病原體。
研究進(jìn)展
臨床上選擇核苷類(lèi)抗病毒藥物緩解癥狀，但無(wú)法根除潛伏在背根神經(jīng)節中的病毒，不能從根本上有效控制潛伏期感染并阻止病毒傳播。接種疫苗被認為是控制傳染性疾病最行之有效的措施。 滅活疫苗
滅活疫苗(又叫死疫苗)，是最早開(kāi)始研究的HSV疫苗。人們使用加熱、紫外線(xiàn)照射或福爾馬林處理的方法將HSV滅活，病毒不能增殖，但仍保留了免疫原性，可誘導機體產(chǎn)生特異性免疫應答，產(chǎn)生特異性抗體。滅活的HSV無(wú)法進(jìn)入宿主細胞增殖，不能通過(guò)內源性抗原提呈誘導CD8的細胞毒性T細胞活化，因此細胞免疫較弱。該類(lèi)疫苗制備技術(shù)簡(jiǎn)單，但免疫原性不高，還可能有致癌風(fēng)險，使用時(shí)存在安全隱患。
減毒活疫苗
減毒活疫苗的研制是通過(guò)在病毒的基因組中敲除與病毒毒力、潛伏、復蘇等相關(guān)的片段，使HSV毒力減弱，但病毒在體內仍有一定的增殖能力和免疫原性，除誘導體液免疫外，還可產(chǎn)生較強烈的CD4+和CD8*細胞免疫反應。刪除了HSV-2g E2基因的突變株是一種具有復制能力的減毒活疫苗候選株，不表達gE糖蛋白，使病毒從神經(jīng)元細胞的胞體向軸突末端順行轉運發(fā)生障礙。缺點(diǎn)是突變病毒株在體內有重新激活恢復毒性的可能，因此，此類(lèi)疫苗的研發(fā)過(guò)程中安全性需重點(diǎn)評估。
DNA疫苗
DNA疫苗又稱(chēng)為基因疫苗、核酸疫苗，是用編碼病原體有效免疫原的基因與質(zhì)粒構建的重組體直接免疫機體，使轉染的宿主細胞表達保護性抗原，從而使機體產(chǎn)生特異性免疫力。不僅可誘導細胞免疫和體液免疫，還具有分子穩定性高、毒性低、制備工藝簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。HSV DNA疫苗大多采用g D2和g B2這兩種抗原基因。此類(lèi)DNA疫苗產(chǎn)生免疫保護作用需要較高的劑量。
復制缺陷疫苗
復制缺陷疫苗，一類(lèi)是由病毒復制相關(guān)基因被選擇性刪除，進(jìn)入人體后無(wú)法復制的病毒制成，該類(lèi)疫苗安全性較好。另一類(lèi)由單周期非感染性病毒制成。因為病毒進(jìn)入宿主細胞必須依靠包膜上的糖蛋白，缺乏此類(lèi)糖蛋白的病毒不能再感染細胞進(jìn)入下一輪復制周期，但可以發(fā)揮其免疫原性對機體產(chǎn)生免疫保護作用。DISC HSV-2 g H是一種刪除了g H基因的HSV-2突變病毒，由于缺少g H基因，該病毒只能在重組表達g H基因的細胞內增殖，人體細胞不表達g H，因此該病毒在人體細胞內只能進(jìn)行一輪復制。臨床試驗證明了此疫苗的安全性，但疫苗接種組與安慰劑組相比，病毒排放率和復發(fā)率相近。 亞單位疫苗
亞單位疫苗是利用病毒中可激發(fā)保護性免疫的有效成份制備的疫苗。由于僅使用了病毒結構的部分成分，因此可有效避免無(wú)效成份所致的不良反應，安全性較好。目前研究較多的是HSV表面的糖蛋白g B和g D。g B是一種跨膜包膜糖蛋白，參與病毒穿透細胞膜進(jìn)入宿主細胞的過(guò)程。g D與宿主細胞的受體結合參與病毒的入侵。提取HSV-2糖蛋白g D、g B加入佐劑MF59構建的疫苗，可誘導26%的女性產(chǎn)生長(cháng)達6個(gè)月的高效價(jià)抗體，但對男性無(wú)效，考慮與兩性生殖器解剖學(xué)差異有關(guān)，即疫苗在女性生殖器黏膜組織中比在男性生殖器表皮組織中更易發(fā)揮免疫保護作用。
合成肽疫苗
合成肽疫苗是一種新型基因工程疫苗，也稱(chēng)為多肽疫苗，是根據誘導保護性免疫應答有效抗原的氨基酸序列，人工設計并合成的免疫原性多肽，免疫原性較弱，需與佐劑聯(lián)合使用。與HSV識別相關(guān)的糖蛋白抗原多肽是構建疫苗時(shí)的重點(diǎn)選擇方向，此類(lèi)多肽與人體重組蛋白結合可達到較好免疫效果。Herp V是一種HSV-2多肽疫苗，包含32種35聚HSV-2合成多肽，使用的佐劑為人熱休克蛋白70，具有良好的免疫原性，小鼠模型中可同時(shí)產(chǎn)生CD4和CD8T細胞反應。I期臨床試驗表明，該疫苗安全性較好，而且在HSV-2血清抗體陽(yáng)性的受試者中，可檢測到顯著(zhù)的CD4和CD8T細胞反應。
流行病學(xué)
國際生殖器皰疹流行病學(xué)特征
2012年全球15-49歲人群?jiǎn)渭儼捳畈《?型感染者為4.17億（2.74億-6.78億），感染率為11.3%，每年有1920萬(wàn)（1300萬(wàn)-2860萬(wàn)）新發(fā)感染。全球各地區生殖器皰疹HSV-2型感染率差別較大，感染率最高的為非洲（31.5%），其次為美洲（14.4%），感染率較低的為歐洲、地中海東部、東南亞和西太平洋地區（< 10%）。英國公共衛生機構發(fā)布的數據顯示，2016年英國生殖器皰疹報告病例數為31860例，發(fā)病率為58.2/10萬(wàn)。 中國生殖器皰疹流行病學(xué)特征
2008-2017年中國生殖器皰疹報告發(fā)病率為6.14/10萬(wàn)- 8.65/10萬(wàn)。不同性病監測點(diǎn)之間生殖器皰疹報告發(fā)病率差異較大，高發(fā)區主要分布在長(cháng)江三角洲和珠江三角洲，一些監測點(diǎn)超過(guò)100/10萬(wàn)，部分中小城市和農村地區監測點(diǎn)報告發(fā)病率較低（<5/10萬(wàn)），少數監測點(diǎn)為零報告。
